Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
При проведении медикаментозной терапии во время беременности необходимо учитывать следующие важнейшие моменты (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):
– особенности метаболизма лекарственных препаратов в организме матери;
– скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту;
– стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармакотерапии;
– наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата;
– особенности метаболизма и элиминации фармакологического агента из организма плода.
Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ (т. е. попадания препарата из организма матери в организм плода через плаценту) большое значение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) способность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь препарата
Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбрио-токсическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6–8 нед. беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью органов и систем плода.
Некоторые препараты абсолютно противопоказаны беременным женщинам в силу доказанного тератогенного действия на эмбрион и плод. К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, о-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.). Ряд препаратов разрешен к применению во время беременности, однако их назначение требует осторожности (табл. 4).
Рис. 39. Отсутствие верхних конечностей у ребенка – последствие приема талидомида матерью во время беременности (по: Zerucha T., 2009)
Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода прежде всего представляют тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности возникновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в условиях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибиотиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тетрациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность токсического действия этого антибиотика на печень плода. Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода. При введении беременным высоких доз стрептомицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.
Нередка ситуация, когда происходит назначение во время беременности так называемых антипротозойных препаратов, предназначенных для лечения инфекций, вызванных простейшими. Из лекарственных средств данной группы наибольшее значение в акушерской практике имеют препараты, назначаемые для лечения мочеполового трихомоноза (трихопол и др.); они быстро проникают через плаценту и в большом количестве концентрируются в крови плода. Тератогенный эффект препаратов данной группы окончательно не доказан, однако во всех инструкциях по использованию трихопола и других аналогичных средств отмечается нежелательность их применения при мочеполовом трихомонозе в ранние сроки беременности.
Противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин) во время беременности противопоказаны, так как они обладают слабовыраженными тератогенными свойствами (что было установлено в основном в эксперименте). Нистатин можно использовать во все сроки беременности.
Препараты тестостерона (мужские половые гормоны) и его аналоги во время беременности, особенно в сроки 10–12 нед., применять не следует из-за опасности возникновения у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Из эстрогенных препаратов (женские половые гормоны) при беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к развитию опухоли влагалища и шейки матки у девушек, матери которых во время беременности подвергались воздействию этого гормонального препарата.
Таблица 4
Классификация эмбриотоксических лекарственных препаратов (по: Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004)
При
Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил и др.), используемые при лечении гипертиреоза, при длительном введении в организм беременной могут привести к возникновению аномалий развития и врожденного зоба у плода. В связи с этим данные препараты можно назначать беременным только короткими курсами и в сравнительно небольших дозах.
Антикоагулянты непрямого действия (средства, уменьшающие выработку факторов свертывания крови) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода нарушение свертывания крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назначение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности данные препараты следует назначать с большой осторожностью.
При назначении беременным женщинам нестероидных противовоспалительных препаратов существует опасность возникновения у плода и новорожденного кровоизлияний. Индометацин, который нередко назначают при невынашивании беременности, обладает способностью вызывать преждевременное закрытие артериального протока у плода, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии.
Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина, вальпроевой кислоты может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела, формирование дефектов нервной трубки) (Pearlstein T., 2008). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета).
Токсичны для плода также триметин и этосуксимид (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяжелых геморрагий, обусловленных дефицитом витамина K. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали противосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить препарат витамина K (викасол).
Особого внимания заслуживает использование психотропных препаратов во время беременности. Нередким расстройством, наблюдаемым у беременных женщин, является развитие депрессии и тревоги. Приводятся данные, согласно которым частота подобных нарушений во время беременности достигает 7—13 %, причем у 2–6 % женщин выраженность симптомов соответствует критериям так называемых развернутых форм депрессии (Bennett H. A. [et al.], 2004). Данное обстоятельство, а также потенциальные неблагоприятные последствия депрессии для течения беременности у матери и для развития плода делают актуальным применение антидепрессантов у достаточно большого числа беременных женщин. Эффекты влияния антидепрессантов на организм матери и плода хорошо изучены. Так, назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флюоксетин, пароксетин, сертралин и др.), по имеющимся данным, не сопровождается достоверным повышением риска формирования пороков у плода. Менее безопасными являются трициклические антидепрессанты, а также препараты из группы ингибиторов моноаминооксидазы, назначение которых в ранние сроки беременности может сопровождаться увеличением риска тератогенных эффектов, в частности, формирования пороков сердца у ребенка (Simoncelli M. [et al.], 2010). Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что назначение антидепрессантов может сопровождаться повышенным риском таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременные роды, повышение артериального давления у женщин, малая масса тела ребенка при рождении. Дети, родившиеся у матерей, употреблявших во время беременности антидепрессанты из группы СИОЗС, в дошкольном возрасте характеризовались некоторой задержкой формирования моторных навыков, что, как полагают, связано с влиянием серотонина на формирование мышечного тонуса (Gentile S., 2005).