Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Гигеренцер Герд

Таблица фактов – это не напечатанный мелким шрифтом перечень всех возможных побочных эффектов, вкладываемый в коробку с лекарством с целью защитить компанию от возможных судебных преследований. Она проста и понятна. Но есть и другие потенциально вредные воздействия, которые не приведены в таблице фактов, потому что надежные доказательства этих воздействий отсутствуют. Например, у некоторых женщин может развиться рак под воздействием рентгеновского облучения. По грубым оценкам, число таких женщин составляет от 1 до 5 на 10 тысяч. К тому же многие женщины испытывают боль оттого, что им приходится сильно сжимать свои груди во время рентгеновского обследования.

Как сделать пациентов более осведомленными

Понимает ли средний американец назначение таблицы фактов? Лиза Шварц и Стив Волошин из Дартмутского медицинского университета разработали таблицы фактов для лекарств, скрининга и других методов обследования и лечения. Они показали, что эти таблицы позволяют значительно лучше понимать данные медицинской статистики {187} .

Например, менее 10 % людей правильно понимали абсолютный риск снижения статина, но с помощью таблицы фактов этот показатель удалось поднять до более чем 70 %. Таблицы фактов дают возможность потребителям яснее понимать, в чем заключаются выгоды и побочные эффекты, и в итоге способствуют более правильному выбору лекарств. Они также помогают ослаблять силу воздействия рекламы и медицинских новостей на врачей и пациентов. Шварц и Волошин представили Консультативному комитету по информированию о рисках при FDA результаты исследования эффективности таблиц фактов. Этот комитет единогласно проголосовал за то, чтобы FDA сделала применение таблицы фактов стандартной практикой {188} . Но эта рекомендация не носила обязывающего характера. В конце концов, после того как New York Times поместила репортаж о презентации этих таблиц, два сенатора представили конгрессу законопроект, требующий, чтобы FDA одобрила применение таблиц фактов для лекарств. Это предложение нашло отражение в новом законе о здравоохранении, введенном в действие в 2010 г. Мы могли бы порадоваться, что наконец-то это произошло. Но, к сожалению, закон не уточняет два важных момента: кто должен составлять таблицы фактов и где эти таблицы должны появляться. Вот почему мы по-прежнему не имеем таблиц фактов, вкладываемых в упаковки с лекарствами или печатаемых на рекламе медицинских препаратов.

187

Schwartz L. M., Woloshin S., Welch H. G., 2009.

188

Schwartz L. M., Woloshin S., 2011.

Кто и где? Ответ на этот вопрос выглядит очевидным. Агентства-регуляторы, такие как FDA, должны составлять таблицы фактов, так как они располагают необходимыми для этого данными и уже составляли отчеты по каждому одобренному ими лекарству. Таблицы фактов должны присутствовать на вкладышах в коробках с лекарствами и в рекламе медицинских препаратов. И они должны иметься в приемной каждого врача. Тогда пациенты наконец-то получат простой доступ к ясной информации.

Инфантилизация женщин

Популярный автор Барбара Эренрайх выразила свою озабоченность инфантилизацией индустрии, занимающейся борьбой с раком груди, с помощью розовых ленточек, плюшевых мишек и прочих подобных атрибутов {189} . «Был ли феминизм вытеснен культом розовых ленточек, ассоциируемых со скринингом рака груди?» – спрашивала она. Когда бывшая первая леди Лаура Буш посетила в 2007 г. Саудовскую Аравию, как вы думаете, какой самый животрепещущий вопрос она обсуждала с местными жителями? Не право женщин водить машину, участвовать в выборах или выходить из дома без сопровождения мужчины, а «осведомленность о раке груди». Когда в 2010 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям осмелилась рекомендовать проводить регулярное маммографическое обследование не ранее достижения женщинами 15-летнего возраста, это вызвало бурю недовольства. Убежденность в пользе такого обследования укоренилась настолько прочно, что лишь немногие женщины готовы рассматривать медицинские факты, говорящие об обратном. А когда они действительно просят предоставить им такие факты, многих из них обманывают, прибегая всего лишь к 4 уловкам. Теперь вы уже можете распознавать их сами.

189

Ehrenreich B., 2010.

Уловка № 1: Не упоминать, что маммографический скрининг не снижает шансы умереть от рака. Говорить только о снижении числа смертей от рака груди.

Уловка № 2: Сообщать женщинам, что скрининг снижает смертность от рака груди на 20 % или более. Не разъяснять, что при использовании такого показателя, как абсолютный риск, это соответствует снижению числа смертей на одну на тысячу человек, так как это будет выглядеть менее впечатляюще.

Уловка № 3: Рассказывать женщинам об увеличении коэффициента выживаемости. Например: «Если вы проходите обследование и у вас обнаруживают рак груди, то ваши шансы на выживание составляют 98 %». Не упоминать показатель смертности.

Уловка № 4: Не говорить женщинам о ненужных хирургических операциях, биопсии и других издержках гиперлечения. А если вас спросят о них, то преуменьшать их вероятность.

Эти 4 уловки успешно помогают формировать отношение многих женщин к маммографическому обследованию. Уловка № 1 распространена повсеместно. Вряд ли есть какая-то медицинская брошюра, которая обходится без нее. Уловка № 2 также используется в большинстве брошюр во всем мире {190} . Большинство сайтов охотно прибегают к ее помощи, хотя минимум один из пяти предоставляет информацию в хорошо понятных абсолютных значениях. Уловки № 3 и № 4 можно встретить во многих журналах, брошюрах и на сайтах во всем мире, о чем свидетельствуют три следующих примера:

190

Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007.

Обман

женщин на трех языках

В испаноязычной версии Newsweek Хулио Френк, бывший министр здравоохранения Мексики, а ныне директор Гарвардской школы общественного здравоохранения, и его жена Фелисия Кнаул, экономист и автор книги о раке груди, писали:

Только раннее обнаружение рака груди позволяет сохранить женщине жизнь. В богатых странах, где скрининг является обычным делом, выявление болезни происходит на ранних этапах, и поэтому лечение оказывается более эффективным. Вероятность 5-летней выживаемости после раннего диагностирования составляет 98 % {191} .

191

Knaul F., Frenk J., 2010.

Этот показатель впечатляет. Но как я объяснял выше, высокие коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам о том, была ли спасена жизнь или нет. Неприятно видеть, как Уловка № 3 используется директором Гарвардской школы здравоохранения, который должен хорошо разбираться в этом вопросе. Правильный показатель в данном случае – снижение абсолютного риска на одну смерть на тысячу человек, как это показано в таблице фактов.

Фонд Сьюзен Коумен по борьбе с онкологическими заболеваниями – одна из крупнейших, прекрасно финансируемых и пользующихся высоким доверием американских организаций, занимающихся проблемой лечения рака груди. Ее символ, как не трудно догадаться, – розовая ленточка. Фонд Сьюзен Коумен доминирует на рынке розовых ленточек, так же как и M&M’s, торгующая покрытыми розовой глазурью конфетами с высоким содержанием сахара и жиров, и рестораны сети быстрого питания KFC, предлагающие жареных цыплят в фирменных розовых ведерках. И все это вопреки тому, что оба этих продукта вызывают ожирение и способствуют развитию рака {192} . Организация инвестировала около 2 млрд долларов в медицинские исследования, образование населения и пропаганду профилактики рака груди; во всем мире в ее деятельности участвуют около ста тысяч добровольцев. Одна из ее рекомендаций – ежегодное маммографическое обследование женщин после 40 лет. На рекламном постере Коумен показывает фотографию лица женщины рядом с вертикальной красной стрелкой, на которой написано: «Кто поможет не умереть от рака груди? Вы сами». Стрелка указывает на то, что должны сделать женщины: «ПРОЙТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕЙЧАС». Под стрелкой находится текст следующего содержания:

192

Сообщение Gary Schwitzer на сайте www.healthnewsreview.org. «What doctors don’t know and journalists don’t convey about screening may harm patients», March 8, 2012. Wikipedia перечисляет другие источники финансирования Фонда Сьюзен Коумен. См. также: Woloshin S., Schwartz L. M., 2012.

МЕНЬШЕ СЛОВ. БОЛЬШЕ ДЕЛ. Раннее обнаружение спасает жизни. Коэффициент 5-летней выживаемости при раннем выявлении рака груди составляет 98 %. А при позднем? 23 %.

Это снова Уловка № 3. Никакой другой информации о пользе или вреде реклама не предоставляет.

Позвольте мне все же закончить на позитивной ноте. Можем ли мы что-нибудь противопоставить этим хитростям, направленным на обман пациентов? Да. Один из важных факторов – репутация. В течение многих лет я доказывал, что предвзятое предоставление информации в медицинских брошюрах приводит к массовому неправильному информированию пациентов и врачей. Такие брошюры распространяются пользующимися доверием организациями по всему миру. Одной из них является Deutsche Krebshilfe, крупнейшая в Германии организация по борьбе с онкологическими заболеваниями, ежегодно получающая 100 млн евро в виде добровольных пожертвований. В одной из ее брошюр одновременно используются Уловки № 2 и № 3 {193} :

193

Deutsche Krebshilfe в своей брошюре 2007 г. «Brustkrebs» (p. 15–16).

Коэффициент 5-летней выживаемости после операции у женщин, рак у которых был обнаружен в начальной стадии, – более 98 %. Исследования показали, что маммографическое обследование женщин в возрасте от 50 до 69 лет снижает смертность от рака груди на 30 %.

Здесь снижение числа смертей с 5 до 4 на каждую тысячу женщин, обычно представляемое как снижение смертности на 20 %, щедро округлено до 30 %. В своих интервью и публичных лекциях я отмечал, что Krebshilfe рискует лишиться доверия (а значит, и финансирования) из-за своих вводящих в заблуждение брошюр. В конце концов директор этой организации по связям с общественностью прилетела из Бонна в Берлин, чтобы спросить, не затеял ли я вендетту против ее организации. Я сказал ей: «Вовсе нет. Напротив, я был бы счастлив помочь переписать ваши брошюры, чтобы каждый мог правильно понимать факты». Оказалось, что она не знала о хитростях, использовавшихся при написании многих брошюр о раке. Я объяснил ей, как выглядят транспарентные факты. Организация согласилась с моим предложением, и при содействии моей коллеги Одетты Вегварт на свет появилось целое поколение новых брошюр о разных видах рака. Все цифры вводящих в заблуждение относительных рисков и коэффициентов 5-летней выживаемости были удалены и заменены абсолютными величинами. Впервые появилось упоминание о потенциальном вреде скрининга, в том числе и о том, как этот вред возникает. Этот шаг в правильном направлении обеспечил организации прочное доверие широкой публики.