Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
Лекарства также разрабатывались и для предотвращения рака, но если не считать победных маркетинговых заявлений, то их успешность оказалась весьма ограниченной. Рассмотрим препарат тамоксифен (Nolvadex) для предотвращения рака груди. Время от времени в массовых журналах появлялась полностраничная реклама этого препарата, которую мог заметить 41 млн читателей. Текст рекламы, помещенный на фоне обнаженной спины молодой женщины в кружевном бюстгальтере, гласил: «Если вы опасаетесь рака груди, то больше опасайтесь быть в числе 1,7, а не среди 36В» (рис. 10.9) {201} . Но что именно означают цифры 1,7? Вы можете подумать, что это высокий риск, и если вы подвержены высокому риску, то вам не следует принимать тамоксифен. Но в действительности это означает вероятность в 1,7 % того, что у вас будет диагностирован рак груди в следующие пять лет, другими словами, вероятность в 98,3 % того, что рака груди у вас не будет. Красивый бюстгальтер отвлекает ваше внимание от двух вопросов, которые необходимо задать: в чем выгоды и в чем вред от приема тамоксифена?
201
На основе работы Woloshin S. et al., 2008.
Рис. 10.9.
Ответ заключается в том, что из каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен в течение пяти лет, у 17 развился инвазивный рак груди. Для сравнения: рак груди появился у 33 женщин, принимавших таблетки в сахарной оболочке. То есть число заболевших женщин уменьшилось на 16. Однако исследование не смогло доказать снижение смертности от рака груди или от других причин. В то же время среди каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен, отмечалось 5 дополнительных случаев возникновения тромбов в ногах или легких, а еще дополнительно у 6 женщин развился инвазивный рак матки. Чтобы преувеличить выгоды и преуменьшить вред, некоторые учреждения прибегали к двоякому представлению результатов: выгоды – в терминах снижения относительного риска («почти на 49 % меньше диагнозов инвазивного рака груди»), а вред – в терминах абсолютных рисков {202} . Помимо этих угрожающих жизни побочных эффектов у сотен женщин отмечались резкие приливы крови и вагинальные выделения, нескольким потребовалось хирургическое удаление катаракты. Несмотря на неоднозначный успех таких лекарств, почти все они разрабатываются за счет средств отрасли и налогоплательщиков. Но есть и второе средство предупреждения рака: научить людей брать ответственность за свое здоровье в свои руки.
202
Двоякое представление результатов наблюдается не только в маркетинге, но и в медицинских журналах. В трех ведущих медицинских журналах – British Medical Journal (BMJ), Journal of the American Medical Association (JAMA) и The Lancet – двоякое представление результатов использовалось в одной из каждых трех статей, опубликованных в 2004–2006 гг. (Sedrakyan A., Shih C., 2007). О двояком представлении результатов см. также: Schwartz L. M. et al., 1999.
Предупреждение рака: как научить людей осознавать риск
Около половины всех случаев возникновения рака обусловлены нашим поведением. Это означает, что изменение образа жизни и внешней среды может спасти до половины всех тех людей, у которых иначе развился бы рак. Потенциал такого подхода наилучшим образом иллюстрируется тем фактом, что иммигранты имеют склонность к заболеванию раком, характерным для той страны, в которую они переезжают. В значительной степени рак возникает под влиянием образа жизни, включая экологические факторы, а не только под влиянием одних генетических факторов.
Например, японцы в Осаке с меньшей вероятностью, чем американцы (проживающие на Гавайях представители индоевропейской расы), страдают раком простаты и раком груди, но после того, как они перебираются на Гавайи, это различие значительно сокращается (рис. 10.10). Стиль жизни и окружающая среда на Гавайях способствуют не ухудшению здоровья в целом, а лишь развитию конкретных видов рака. У себя на родине японские мужчины гораздо чаще страдают раком желудка, чем американцы, но после переезда на Гавайи рак желудка у них практически перестает встречаться. Одна из причин этого удивительного эффекта состоит в японской традиции потребления соленой рыбы и других соленых, маринованных и копченых продуктов, которые редко встречаются на Гавайях.
Рис. 10.10. Иллюстрация тенденции заболеваемости иммигрантов типичными видами рака той страны, в которую они переезжают Источник: J. Peto, 2001
Очень во многом поведение, способствующее развитию рака, – что мы едим и пьем и насколько мы физически активны – формируется в детстве и отрочестве.
Далее описываются основные типы поведения, вызывающего рак, и приводятся количественные оценки его последствий для США.
Курение сигарет – причина от 20 до 30 % всех случаев заболевания раком
В начале ХХ века рак легких был практически неизвестен. Он встречался так редко, что Исаак Адлер, первым подробно описавший эту болезнь в 1912 г., извинялся за то, что потратил так много чернил на такой пустяк. В то время люди курили трубки и сигары и это вызывало другие виды рака. Например, Зигмунд Фрейд в последние 16 лет жизни страдал от рака полости рта, возникшего вследствие пристрастия к курению сигар. Сигареты стали популярны только после первой мировой войны. Сегодня рак легких – главная причина смерти от онкологических заболеваний среди американских мужчин и женщин. В целом он развивается у одного-трех из каждых десяти курильщиков. Табачный дым содержит такие ядовитые вещества, как радиоактивный полоний-210, свинец и мышьяк. Ежегодно он убивает 435 тыс. американских граждан, что больше общего числа смертей от таких причин, как СПИД, дорожные аварии, убийства, самоубийства и терроризм вместе взятые {203} . Около 90 % случаев заболевания раком легких вызываются курением сигарет {204} . Но рак легких – это не единственный вид рака, вызываемый курением. У заядлых курильщиков канцерогенные вещества прежде, чем выводиться из организма, сначала попадают в мочу, а затем и в мочевой пузырь; гены в мочевом пузыре мутируют, что приводит к развитию рака мочевого пузыря {205} .
203
Brandt A. M., 2007.
204
Hecht S. S., Kassie F., Hatsukami D. K., 2009.
205
Willyard C., 2011.
Исследование,
206
Doll R. et al., 2004.
207
Приведено в работе: Proctor R. N., 2012.
1. Не начинайте курить, а если начали – бросайте.
Отказаться от курения очень трудно, если вы к нему уже привыкли. Наиболее эффективное средство – информирование молодежи о рисках курения прежде, чем они возьмутся за сигарету. Это можно сделать, включив занимательные медицинские образовательные программы в расписание учеников младших классов, о чем будет рассказано в главе 12. Если благодаря такой программе хотя бы один из 10 школьников проявит твердость и сможет противостоять искушению, то будет спасено больше жизней, чем за счет выполнения всех существующих программ скрининга и медикаментозного лечения рака вместе взятых. Для тех, кто уже курит, есть хорошая новость: если вы бросите курить до 30 лет, то сможете вернуть себе целых 10 лет жизни, которых вы бы лишились, а если вы бросите курить в 40, 50 или 60 лет, то сможете вернуть себе 9, 6 и три 3 жизни соответственно.
Могущественным противником в войне против рака являются табачная индустрия и другие отрасли, зарабатывающие огромные прибыли на канцерогенных продуктах. Какова ценность человеческой жизни для производителей сигарет? Сигареты вызывают приблизительно одну смерть на миллион выкуренных сигарет с периодом латентности в несколько десятилетий, а табачные компании зарабатывают около цента прибыли на каждой сигарете. Один миллион раз по одному центу даст 10 тыс. долларов. Такой ценник может навешиваться на человека, умершего от курения {208} .
208
Proctor R. N., 2012.
Ожирение, неправильное питание и малая физическая активность являются причинами от 10 до 20 % всех случаев рака
Приведенные далее рекомендации, сделанные борющимися с онкологическими заболеваниями организациями, выполнять проще, так как они не предполагают преодоления различного вида зависимостей {209} .
2. Поддерживайте нормальный вес тела.
Следите за тем, чтобы вес не слишком отличался от соответствующего нормальному значению индекса массы тела (ИМТ), особенно у детей и подростков. ИМТ позволяет приблизительно оценить, не слишком ли тучен человек для того, чтобы рассчитывать на хорошее здоровье. Он находится посредством деления веса человека (в килограммах) на квадрат его роста (в метрах). Например, человек весом 65 кг и ростом 170 см имеет индекс массы тела 22,5. Человек с ИМТ более 25 может быть назван «имеющим избыточный вес», а с ИМТ более 30 может быть назван «тучным» {210} . Лишний вес в молодости значительно сокращает жизнь, в то время как в более старшем возрасте этот эффект менее заметен. По оценкам Американского онкологического общества рака избыточный вес тела может быть причиной 1 из 7 случаев возникновения рака, в частности рака груди, шейки матки, толстой кишки, желчного пузыря, почек, печени, пищевода, яичников, поджелудочной железы, простаты, желудка (у мужчин) и матки {211} . И влияние фактора веса растет.
209
Эти рекомендации во многом основываются на отчете Всемирного фонда онкологических исследований / Американского института исследований рака от 2007 г. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: A global perspective. Washington DC: AICR.
210
Для взрослых этот индекс является очень грубой мерой. До 1998 г. предельный показатель в США был другим. Только мужчины с ИМТ более 28 и женщины с ИМТ более 27 считались имеющими избыточный вес. Понижение порогового значения ИМТ привело к тому, что 25 млн американцев, вес которых считался «нормальным», внезапно стали считаться имеющими избыточный вес. Исследования показывали, что те люди, вес которых классифицировался как «нормальный» при значении ИМТ от 18,5 до 25, подвергались более высокому риску смерти, чем те, в отношении которых считалось, что они имеют «избыточный вес»; в то же время те, у кого ИМТ был меньше 18,5 и больше 35, подвергались наибольшему риску (Orpana H. M. et al. 2008; Flegal K. M. et al., 2005). Для мужчин значение ИМТ в районе 26 ассоциировалось с наименьшим риском смерти. Среди женщин наименьшему риску подвергались те, у кого значение ИМТ находилось в пределах от 23 до 24. Таким образом, те миллионы людей, которые внезапно стали считаться имеющими избыточный вес, по-видимому, могут расслабиться и снова начать есть без ограничений.
211
Willyard C., 2011.