Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Гигеренцер Герд

Не каждый имеет возможность читать публичные лекции, но все мы можем оказывать давление на медицинские организации, прессу и всех тех, кто предоставляет вводящую в заблуждение информацию. Благодаря интернету нам стало легче высказывать свои претензии публично, но обычные письма в редакции газет по-прежнему действуют эффективно. Как только люди ясно дадут понять, что они больше не позволят себя одурачивать, те, кто заинтересованы в сохранении доверия к себе, вынуждены будут действовать согласованно и предоставлять информацию без использования хитростей и уловок.

Что знают мужчины и женщины?

Чтобы выяснить, как такая политика искажения информации влияет на население, мы опросили более 10 тыс. мужчин и женщин в девяти европейских странах: Австрии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Испании, Великобритании, а также в Европейской части России {194} . Мужчин спрашивали о выгодах скрининга рака простаты, то есть просили определить, насколько меньше мужчин умрет от рака простаты в группе, проходящей регулярные обследования, по сравнению с группой, не проходящей обследований. Женщин спрашивали о выгодах скрининга рака груди. В каждой стране большинство мужчин и женщин значительно переоценивало выгоды или затруднялось дать ответ (затемненные

участки на рис. 10.8). Британцы оказались на последнем месте: 99 % британских мужчин значительно переоценивали выгоды или не знали о них. Фактически пятая часть опрошенных жителей Великобритании верила, что 200 из каждых 1000 мужчин будут спасены (!). Их серьезные ошибки в расчетах, вероятно, возникли благодаря широко разрекламированному во всем мире исследованию выгод скрининга, в отчете о котором сообщалось о «снижении на 20 % смертности от рака простаты» (Уловка № 2). Однако эти впечатляющие 20 % просто соответствовали снижению числа смертей с 3,7 до 3,0 на каждую тысячу мужчин {195} . По-видимому, довольно большое число британских мужчин попались в эту ловушку. Но может быть, британские женщины информированы лучше? Да, и почти в 4 раза! Однако в абсолютных цифрах это даже не 4 % британских женщин. Фактически четверть всех жительниц Великобритании были убеждены, что 200 из каждой тысячи женщин будут спасены (!) Это заблуждение, вероятно, обусловлено тем, что абсолютное снижение риска – с 5 до 4 смертей на 1000 женщин – было представлено им как «снижение на 20 % смертности» от рака груди (и вновь Уловка № 2). Немногие женщины знали правильный ответ: 1 на 1000. И успешно сработала та же уловка с использованием относительного риска, на которую попались британские женщины в случае с противозачаточными таблетками (см. главу 1). Тогда она вызывала сильный страх, теперь необоснованные надежды.

194

Gigerenzer G., Mata J., Frank R., 2009.

195

Данное исследование вписывается в таблицу иконок. Если посмотреть на все исследования, даже этот маленький эффект пропадает. Для объективности я взял «ноль на одну тысячу» и «один на одну тысячу» в качестве реалистичной оценки для результатов ПСА-тестирования, показанных на рис. 10.7.

Рис. 10.8. Оценка выгод от проведения ПСА-тестирования и маммографического обследования жителями разных стран. Источник: G. Gigerenzer et al., 2009

В европейских странах только 11 % мужчин и 8 % женщин имели реалистичные представления о выгодах. Наилучший результат был зафиксирован в России: 23 % мужчин и 18 % женщин в этой стране сделали реалистичные оценки. Причина этого, вероятно, состоит не в том, что россияне лучше информированы, а в том, что они меньше дезинформированы в этом вопросе.

Действительно ли те, кто чаще обращался за информацией к врачам, медицинским брошюрам или интернету, давали более правильные оценки? Вовсе нет. Интернет не помогал никак; он предлагает легкий доступ к изобилию вводящей в заблуждение информации, часто поставляемой теми, кто имеет коммерческую заинтересованность в ее распространении. Частые консультации с врачами и чтение медицинских брошюр также не приводили к лучшему пониманию ситуации и даже незначительно способствовали завышению оценок. Таким образом, немногие европейцы в состоянии сделать обоснованный выбор в отношении скрининга рака груди и рака простаты.

Я не слышал о проведении подобного исследования в Северной Америке или Азии, но я бы удивился, узнав, что где-то люди информированы лучше. Общенациональный телефонный опрос взрослых граждан США показал, что большинство людей «исключительно уверены» в правильности своего решения о скрининге простаты, толстой кишки и груди и считают себя хорошо информированными. Но при этом они не могли правильно ответить на конкретный вопрос {196} . Люди имеют моральное право на получение объективной информации, но они ее не получают.

196

Hoffman R. M. et al., 2010.

Факты и вымыслы о скрининге рака

Обратите внимание: скрининг проходят люди, не имеющие симптомов болезни.

1. Если я прохожу обследование, я снижаю вероятность заболевания раком. Нет, скрининг не предохраняет вас от рака. Подобно тому как полис автострахования не уменьшает вероятность ДТП, так и скрининг не снижает вероятность заболевания, а лишь выявляет его наличие.

2. Положительный результат тестирования указывает на наличие у меня рака. Большинство людей с положительными результатами маммографического обследования, ПСА-тестирования или анализа кала на скрытую кровь не имеют онкологических заболеваний.

3. Если результат тестирования отрицательный, то я могу быть уверен, что у меня нет рака. Вы можете быть в этом более чем уверены, но вы не стопроцентно застрахованы от такой неприятной возможности. Случаи, когда рак при обследовании не обнаруживается, возможны, ни один тест не идеален.

4. Если у меня обнаружат рак, то я от него умру. Рак – это не обязательно смертный приговор. Большинство мужчин с раком простаты не умирают от него – они могут даже не заметить у себя его наличия и умереть с ним, а не от него. Но рак поджелудочной железы убивает человека довольно быстро.

5. Раннее обнаружение спасло мне жизнь, потому что после лечения я еще жив. Этот вывод может быть верным, а может и не быть. Он не для тех, кто был «гипердиагностирован». Тесты могут обнаружить крошечные опухоли, которые не развиваются и никогда не повредят вашему здоровью. Как следствие, люди страдают от необходимости делать ненужные визиты к врачу, проходить ненужные тесты, принимать ненужные лекарства и подвергаться ненужным хирургическим операциям.

6. Разве это не факт, что снижение показателей смертности доказывает эффективность скрининга? Нет, доказательством служат данные случайных проб (см. таблицы иконок и таблицы фактов). Например, с 1930-х гг. смертность от рака желудка снижалась в западных странах без какого-либо скрининга. Вероятной причиной этого является изобретение глубокой заморозки и других усовершенствованных методов консервации продуктов.

7. Почему общая смертность (или общая смертность от рака) более важна для понимания выгод скрининга, чем смертность от конкретных видов

рака? Во-первых, некоторые пациенты страдают сразу несколькими формами рака и довольно трудно определить, какая из них стала причиной смерти. Во-вторых, хирургическое вмешательство, осуществляемое после скрининга, способно убить столько же людей, сколько оно излечивает, если не больше. Эти несчастные пациенты включаются в общий показатель смертности, а не в показатель смертности от конкретного вида рака. В-третьих, примите к сведению кажущийся парадоксальным факт, что курение снижает смертность от рака груди на один случай для тысячи женщин (тот же эффект, что и от маммографического обследования) {197} . Причина здесь заключается в том, что курение убивает раньше, так что некоторые женщины просто не доживают до того времени, когда у них развивается рак груди. Поэтому курение может выглядеть как причина снижения смертности от рака груди, хотя в действительности оно просто повышает общую смертность.

8. Разве было бы не лучше пройти скрининг всех видов рака? Нет, не лучше, потому что некоторые обследования причиняют больше вреда, чем пользы. Например, Управление по санитарному надзору однозначно выступает против скрининга рака простаты, легких, поджелудочной железы, яичников, мочевого пузыря и щитовидной железы. ПАП-мазки, направленные на обнаружение рака шейки матки, напротив, по-видимому, спасают жизни, но этот факт еще не проверен на достаточно большой случайной выборке.

9. Что я могу сделать, чтобы избежать рака? Так как почти половина всех случаев заболеваний раком вызвана поведением человека, то предотвращение заболевания обладает гораздо большим потенциалом, чем раннее обнаружение. Избегайте курения, набора избыточного веса, несбалансированного питания и чрезмерного потребления алкоголя и повышайте свою двигательную активность, например совершая прогулки общей длительностью от трех до пяти часов в неделю. Изменение образа жизни также приносит пользу здоровью в целом.

197

См.: Woloshin S. et al., 2008, p. 129; Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007, Table 1.

Борьба с раком: предотвращение, а не скрининг

Предотвратить заболевание и выявить его на ранней стадии благодаря скринингу – это совсем не одно и то же, хотя часто эти термины путают. В некоторых программах скрининга необоснованно заявлено, что они направлены на предотвращение рака. Соответственно, около половины немецких женщин (56 %) ошибочно верят, что скрининг предотвращает развитие рака {198} . Раннее обнаружение означает выявление рака, который уже есть, а предотвращение означает снижение вероятности возникновения этого заболевания.

198

Nass-Griegoleit I. et al., 2009. Причиной этого недоразумения стала медицинская терминология, в соответствии с которой скрининг иногда называется «вторичным предупреждением».

Как свидетельствуют факты, война против рака не выигрывается за счет раннего обнаружения. Наилучшей защитой является предупреждение болезни и совершенствование методов ее лечения.

Рак вызывается клетками, которые не ведут себя так, как должны были бы вести. Каждый человек имеет 30 млрд клеток, и все они – потомки одной яйцеклетки. Каждую секунду в вашем организме делятся пять миллионов клеток, и если достаточно большое число этих делений происходит неправильно, то в результате развивается рак. Является ли рак для людей фатальной неизбежностью? Война против рака ведется с помощью трех видов оружия: раннего обнаружения, лекарств и предотвращения.

Лекарства против рака

С тех пор как президент Никсон объявил войну раку, на разработку противораковых лекарств были потрачены миллиарды долларов. Чуть ли не каждый месяц в медиа появляются новые восторженные сообщения о создании очередного чудодейственного препарата. Разработано несколько эффективных методов лечения, в частности рака яичек, но в целом результаты выглядят удручающе. Обычно сообщается, что эти лекарства продлевают жизнь на несколько недель или месяцев. Однако даже такое короткое увеличение продолжительности жизни достигается не всегда. Возьмем, к примеру, авастин [24] , самое популярное в мире лекарство от рака, объем продаж которого составил в 2010 г. 6 млрд долларов. Оно используется для лечения рака толстой кишки, груди, легких и почек на более поздних стадиях. Анализ результатов 16 испытаний на более чем 10 тыс. больных показал, что когда они принимали авастин дополнительно к химиотерапии, то умирало больше людей, чем умирало только при прохождении химиотерапии {199} . Таким образом, лекарство не только не продлевало жизнь надеявшимся на чудо пациентам хотя бы на несколько недель или месяцев, а фактически укорачивало ее. Учитывая, какие деньги стоят на кону в фармацевтической индустрии (лечение авастином стоит 57 тыс. долларов в год в расчете на одного пациента), скорее всего, мы питаем неоправданные надежды и тратим деньги на лекарства, которые могут принести больше вреда, чем пользы. А их побочные эффекты способны значительно снизить качество последних месяцев и лет жизни больного.

24

Авастин – торговое наименование; соответствующее МНН-евацизумаб.

199

Rampura V., Hapani S., Wu S., 2011.

Не менее тревожно и то, что анализ 53 «знаковых» публикаций о лекарствах от рака в ведущих журналах показал, что позитивные эффекты большинства (а именно – 47) исследований не удается повторить {200} . В одном случае ученые, снова и снова безуспешно пытавшиеся повторно добиться нужного эффекта, связались со специалистом, проводившим исходное исследование, который признался, что в шести проведенных им экспериментах положительный результат был получен только однажды. Но он описал этот единичный результат в статье, чтобы произвести впечатление. Однако подобные публикации, основанные на единичных результатах, не идут на пользу науке. Причина нарушения такой научной честности кроется в системе, использующей неправильные стимулы. Публикация в известном журнале выгодна, независимо от правильности полученных результатов, а повторение результатов открытия не приносит лавров.

200

Begley C. G., 2012. О причинах отсутствия реплик см.: Ioannidis J. P. A., 2005.