Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
У себя в Эмори мы подсчитали, что если мы обследуем 1000 мужчин в ближайшую субботу, то сможем выставить счет Medicare и страховым компаниям на 4,9 млн долларов (за биопсию, тесты, простатэктомию и т. д.). Но реальные деньги придут позднее – за медицинское обслуживание, которое будет получать у нас жена, потому что Эмори наблюдает за ее мужем, и за лечение самого мужа, когда он почувствует боль в груди и обратится к нам, потому что мы обследовали его три года тому назад…
Мы больше не проводим обследований в Эмори с тех пор, как я возглавил службу онкологического контроля. Однако меня беспокоит то, что люди, занимающиеся пиаром и зарабатыванием денег, придут ко мне и скажут, сколько мы могли бы зарабатывать на обследованиях, но при этом никто из них не сможет мне сказать, спасли бы мы при этом хоть одну жизнь. Фактически мы могли бы оценить, скольких мужчин мы сделали бы импотентами… но не сделали. Это серьезная этическая проблема.
Рис. 10.6.
Нам требуется больше медицинских руководителей, подобных доктору Броули. Но нам также необходимо иметь больше осознающих риск пациентов. Клиника, которая предлагает ПСА-тестирование неинформированным мужчинам, не показывая им таблицу иконок, может от этого только выиграть. Если результат теста окажется отрицательным, пациент успокоится. Если результат будет положительным, то пациент будет благодарен за то, что клиника обнаружила у него рак на ранней стадии, даже если вскоре он начнет страдать недержанием мочи. Как отмечал доктор Броули, зарабатывать прибыль на неинформированных пациентах – неэтично. Медицина не должна заниматься исключительно зарабатыванием денег.
Скрининг рака груди
Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать {183} :
183
Постер, использовавшийся в кампании Американского онкологического общества в 1980-х гг: http://comedsoc.org/Breast_Cancer_Screening.htm?m=66&=447.
«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».
К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет {184} :
184
«Why should I have a mammogram?» – брошюра, выпущенная департаментом социального обслуживания Арканзаса и Фондом здравоохранения Арканзаса.
Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.
После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».
Как предоставить женщинам возможность самим принимать обоснованное решение? Для этого можно воспользоваться таблицей фактов {185} . В отличие от таблицы иконок для скрининга рака простаты эта таблица использует вместо иконок числа. Все эти числа – значения простых частот, а не относительных рисков или вводящих в заблуждение коэффициентов 5-летней выживаемости. Таблица фактов строится на основе данных экспериментов, в которых женщины в возрасте 50 лет и старше случайным образом распределялись по двум группам: одна группа обследовалась с целью выявления рака груди регулярно, а вторая не обследовалась вовсе. Данные, приведенные на рис. 10.7, показывают, что произошло с этими женщинами за 10 лет.
185
Таблицы фактов были составлены и проверены двумя замечательными исследователями из Дартмутского медицинского университета – Лизой Шварц и Стивеном Волошиным. См.: Schwartz L. M. et al., 2009 and Schwartz L. M., Woloshin S., 2011.
Раннее выявление рака груди методом маммографического обследования
Приведенные числа относятся к женщинам в возрасте от 50 лет и старше, которые проходили обследование в среднем на протяжении 10 лет
Рис. 10.7. Фактические данные о скрининге рака груди методом маммографии. Источник: P. C. Gotzsche and M. Nielsen (2011).
В чем выгода?
Давайте сначала рассмотрим выгоды. Есть два вопроса, которые могут задать женщины. Во-первых, имеются ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает вероятность смерти от рака груди? Ответ будет положительным. Из каждой 1000 женщин, не прошедших такое обследование, около 5 умерли от рака груди, в то время как из 1000 женщин, прошедших обследование, умерли 4. С точки зрения статистики здесь происходит снижение абсолютного риска на 1 случай из 1000 {186} . Но если вы найдете эту информацию в газете или брошюре, то она почти всегда будет представлена как «снижение риска на 20 %» или более. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает шансы умереть от любого вида рака, включая и рак груди? Ответ будет отрицательным. Исследования показали, что из каждой 1000 женщин, прошедших обследование, примерно 21 умирает от какой-либо другой разновидности рака, и столько же женщин, не проходивших обследование, умирают от других форм рака.
186
На основе обзора материалов Кокрейновской библиотеки, выполненного Gotzsche P. C., Nielsen M., 2011. Авторы проводят различие между хорошими (адекватно отобранными) исследованиями и исследованиями, выполненными менее тщательно. Хорошие исследования обнаружили только незначительное абсолютное снижение в 0,3 смерти от рака груди на каждую 1000 женщин, в то время как менее строгие исследования обнаружили снижение количества смертей в 2,1 на 1000. Отдавая предпочтение хорошим исследованиям, авторы оценивают общее сокращение в 0,5 на 1000. Более высокой оценкой в таблице фактов является 1 на 1000, что соответствует среднему (округленному) значению снижения числа смертей, выявленному хорошими и менее строгими исследованиями. Этот результат согласуется также с данными Nystr"om L., 2002, где сообщается о снижении числа смертей от рака от 5,0 до 3,9 случая на 1000 женщин. Величина снижения незначительно варьируется от исследования к исследованию. Часто утверждается, что новые технологии и современные методы лечения спасают больше жизней и что, следовательно, эти оценки являются слишком пессимистичными. Однако в действительности выгоды оказываются меньшими, когда рассматриваются более свежие исследования и используется более современное маммографическое оборудование. Общие затраты на скрининг рака груди в США составляют около 3 млрд долларов, а в Германии от 300 млн до 400 млн евро в год, или около 0,1 % от общих расходов системы здравоохранения (www.news.doccheck.com/de/article).
Проще говоря, нет ни одного факта, свидетельствующего о том, что маммография спасает жизни. Из тысячи женщин на одну меньше умирает от рака груди, но зато на одну больше от других видов рака. У нескольких умерших женщин было диагностировано по два-три вида рака, так что не всегда было ясно, какой именно стал причиной их смерти. Вот почему общая смертность от рака (в том числе и от рака груди) – более надежный показатель. Именно ее значения найти очень трудно. Интересно, как бы повели себя женщины, если бы им стало известно, что врачи много лет убеждали их делать маммографический скрининг, не имея доказательств его пользы с точки зрения спасения человеческих жизней?
В чем вред?
Теперь давайте выясним, какой вред может нанести подобное обследование. Во-первых, женщины, не страдающие раком груди, могут испытать ложную тревогу и оказаться вынужденными сдать пробу на биопсию. Подобное происходит примерно с 100 из каждой 1000 женщин, регулярно делавших маммографию. Огромное количество женщин пострадало от этой процедуры и от связанных с нею стрессов. Получив сигнал ложной тревоги, многие из них не могли прийти в себя по нескольку месяцев, испытывали проблемы со сном, сложности в отношениях с родственниками и друзьями. Во-вторых, женщины, у которых рак груди непрогрессирующий или медленно прогрессирующий и которые сами никогда бы не заметили у себя этого заболевания, часто подвергаются лапэктомии, мастэктомии, токсичной химиотерапии или другим внешним воздействиям, не приносящим им пользы, а лишь снижающим качество их жизни. Это происходило примерно с 5 из каждой 1000 женщин, подвергавшихся скринингу. Помимо временного вреда (облысение, тошнота и анемия), более серьезные последствия химиотерапии могут проявляться в постоянной утомленности, преждевременном наступлении менопаузы и нарушении работы сердца.
Таблица фактов о маммографических обследованиях позволяет женщинам принимать осмысленные решения с учетом собственных ценностей. Когда я показал такую таблицу одному гинекологу, он отказался от своего патерналистского обращения с женщинами и начал использовать ее в своей работе. Он рассказал мне, что треть его пациенток, познакомившись с фактами, сказала «ни в коем случае», еще треть сказала «не сейчас, давайте обсудим это через пять лет», а остальные все же решили пройти обследование. Хотя таблица фактов ясно указывает на отсутствие разумных причин для того, чтобы подталкивать женщин к скринингу, я вовсе не собираюсь заменить старый патерналистский подход новым и начать призывать женщин не проходить обследование. Каждая женщина, которая хочет принять собственное решение, должна получить сведения, которые ей требуются, – без указаний о том, что ей нужно делать.