Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
Таблица иконок позволяет передать информацию без использования таких вводящих в заблуждение статистических данных, как относительные риски, коэффициенты 5-летней выживаемости и пр. Проще говоря, количество мужчин, умерших от рака простаты, составляло приблизительно от 0,8 до 1 на 100 человек. Итог: скрининг рака простаты не привел к снижению смертности, а лишь причинил очевидный вред. (По данным обследования почти 200 тыс. мужчин в группе, подвергавшейся скринингу, и примерно такого же количества мужчин в контрольной группе.)
Рис. 10.4. Таблица иконок, иллюстрирующая выгоды (или их отсутствие) и вред выявления рака простаты методами ПСА-тестирования и цифрового ректального скрининга. Источник: M. Djulbegovic et al., 2010
Картинка используется
В чем заключается выгода?
Давайте начнем с позитивного аспекта, с выгод. Во-первых, есть ли свидетельства того, что раннее обнаружение заболевания приводит к уменьшению количества смертей от рака простаты? Ответ будет отрицательным. Нет никаких различий в количестве мужчин, умерших от рака простаты, среди тех, кто подвергался и не подвергался скринингу. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что выявление рака на ранних стадиях приводит к общему снижению смертей по любой причине? Опять нет. На протяжении десяти лет пятая часть мужчин, не проходивших обследование, умерли, как и пятая часть тех, кто обследование проходил. Проще говоря, нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение болезни спасало людям жизнь; оно не снижало ни смертность от рака простаты, ни общую смертность.
Результаты исследований слегка различаются в оценке выгод (или их отсутствии). Наиболее оптимистичная оценка дается в европейском исследовании, в котором сообщалось о снижении смертности от рака простаты приблизительно на один летальный исход на каждую тысячу мужчин {173} . Его результаты отражены в таблице иконок. И вновь никакого различия в общей смертности обнаружено не было.
Почему же так много мужчин, подобно Джулиани, верят, что выявление заболевания на ранней стадии спасло им жизнь? Вероятно, они принадлежат к числу тех 2 из каждых 100 человек (см. рис. 10.4 справа), у которых обнаруживают непрогрессирующий рак, то есть такую форму рака, которая никогда не вызывает опасных симптомов. После операции или лучевой терапии один из этих двух мужчин может решить, что его жизнь спасена благодаря раннему тестированию. Но и без тестирования и лечения они, вероятно, остались бы живы – и были бы еще здоровее.
173
Schroeder F. H. et al., 2012.
В чем заключается вред?
Таблица иконок также позволяет увидеть, какой вред был причинен здоровью мужчин, прошедших обследование. Есть два типа такого вреда: для мужчин без рака простаты или с раком простаты в непрогресирующей форме. Когда мужчина, не страдающий раком простаты, регулярно демонстрирует высокий уровень ПСА, то врачи обычно направляют его на биопсию. Но в отличие от маммографии при процедуре ПСА-тестирования врач точно не знает, куда вводить иглу. В результате мужчины часто подвергаются многократному кошмарному взятию биопсии в процессе поиска опухоли, которой нет. Эти ложные сигналы тревоги возникают довольно часто, потому что многие мужчины, не страдающие раком, имеют высокие уровни ПСА {174} . Из 100 мужчин, прошедших обследование, примерно 18, получив сигнал ложной тревоги, были вынуждены сдавать анализ на биопсию.
174
Welch H. G. et al., 2011, p. 50.
Мужчины с непрогрессирующей формой рака простаты пострадали еще больше. Если биопсия указывала на малейшие признаки наличия онкологии, большинство из них проходило ненужный им курс лечения, в частности, подвергалось простатэктомии и лучевой терапии. Как показывает таблица иконок, из каждых 100 мужчин, прошедших процедуру скрининга, двое лечились безо всякой необходимости. Джулиани, как отмечалось выше, возможно, был одним из них. От 20 до 70 % мужчин, не имевших проблем до лечения, после лечения до конца своих дней страдали недержанием мочи и импотенцией {175} . В общей сложности 20 мужчин подверглись ненужной биопсии, хирургической операции или лучевой терапии. Этим несчастным мужчинам раннее выявление болезни снизило качество жизни, не увеличив ее продолжительность.
175
Harris R., Lohr K. N., 2002.
Слово предостережения от человека, который открыл ПСА
После лекции, прочитанной мною в одной медицинской организации, ко мне подошел мужчина и представился директором института банковского менеджмента.
Нам снова и снова говорят, что если вы рано обнаружили рак простаты, то ваша жизнь может быть спасена. Эта история выглядит правдоподобной, хотя имеет под собой шаткую основу. В результате возникает «Великая ошибка простаты», как назвал ее Ричард Эблин, человек, открывший специфический антиген простаты ПСА. Он осудил ПСА-тестирование и бизнес, использующий сделанное им открытие {176} :
Тестирование, безусловно, не должно применяться для обследования всех мужчин старше 50, чего на самом деле хотят добиться те, кого больше всего волнует прибыль. Я никогда не думал, что мое открытие, сделанное 40 лет тому назад, приведет к такому стихийному бедствию в системе здравоохранения. Медицинское сообщество должно посмотреть в лицо правде и прекратить необоснованное применение ПСА-тестирования. Это позволит сэкономить миллиарды долларов и избавит миллионы мужчин от ненужного, причиняющего вред здоровью лечения.
176
Ablin, «The great prostate mistake», New York Times, March 10, 2010, p. A27. В отличие от обычного скрининга ПСА-тестирование происходят в других случаях, например с целью проверки на возвращение болезни после курса лечения рака простаты.
ПСА-тестирование может оказаться полезным для диагностики, например после операции, но не для выявления болезни. Из-за отсутствия доказательств спасения жизней и наличия неопровержимых фактов причинения вреда здоровью многим мужчинам Национальный институт рака настойчиво рекомендовал, чтобы мужчины, не имеющие соответствующих симптомов, не подвергались такому тестированию на регулярной основе, а на своем сайте (www.cancer.gov) опубликовал предупреждение о необходимости тщательно рассматривать все плюсы и минусы прежде, чем принимать решение. Точно так же Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям решительно выступает против рутинного ПСА-тестирования или цифрового ректального скрининга.
Но, несмотря на это, многие больницы и врачи проводят политику безусловного обследования пациентов, активно склоняя мужчин пройти такое обследование. Они делают это по трем уже знакомым нам причинам, связанным с синдромом СНК. Многие врачи и клиники защищают себя от возможных исков пациентов, рекомендуя прохождение обследования (С – самозащита). Другие не знают медицинских фактов (Н – математическая неграмотность). Из случайно выбранных 20 берлинских урологов только двум были известны выгоды и вред ПСА-тестирования {177} . А прибыль, которую можно заработать на этой процедуре, весьма значительна (К – конфликт интересов). Только в США ежегодно тратится около 3 млрд долларов на ПСА-тестирование и последующие обследования; если бы все мужское население США подверглось ПСА-тестированию, то это уже в первый год обошлось бы налогоплательщикам в сумму от 12 до 28 млрд долларов. Для сравнения, группа экспертов ВОЗ пришла к выводу, что избавление мира от такой болезни, как корь, обошлось бы только в половину этой суммы {178} .
177
Stiftung Warentest, 2004.
178
Enserink M., 2010, p. 1738.
Выявление рака простаты – наглядный пример того, как в системе здравоохранения растрачиваются время и деньги. Врачи могли бы расходовать свое время на то, чтобы оказывать помощь пациентам, а не вредить им. Миллиарды долларов могли бы быть направлены на реальное спасение человеческих жизней. После того как я продемонстрировал таблицу иконок, посвященную ПСА-тестированию, во время выступления на ежегодной конференции частных медицинских страховых компаний, ко мне подошел руководитель одной из них. «Вы ставите под сомнение наши бизнес-планы, – сказал он недовольным голосом. Чтобы иметь преимущество перед планами государственного медицинского страхования, мы оплачиваем ПСА-тестирование. А теперь вы показали, что оно не приносит пользы». Почему бы тогда этим компаниям не предложить своим клиентам что-нибудь идущее во благо, а не во вред?