Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
Первая причина называется искажением [23] статистической вероятности выживания (ИСВВ) из-за зазора от профилактического скрининга. Представим две группы мужчин, которым диагностировали инвазивный рак предстательной железы. Первая группа составлена из граждан Великобритании, где скриниг специфических антигенов простаты (или ПСА-скрининг) не является обычной процедурой и где рак диагностируется преимущественно по симптомам. Вторая группа состоит из граждан США, где ПСА-тестирование начали проводить в конце 1980-х гг. Эта процедура нашла широкое распространение в США, несмотря на то что доказательства того, что ее применение спасает человеческие жизни, отсутствуют.
23
В данном случае под искажением понимается систематическая ошибка оценки, (в общем случае обусловленная субъективным фактором или неточностью прибора).
В группе британцев
Рис. 10.1. Искажение статистической вероятности выживания из-за временного зазора в профилактическом скрининге (ИСВВ)
Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, E. Kurz-Milke, L. M. Schwartz, and S. Woloshin, 2007
Второй причиной, по которой коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам об увеличении продолжительности жизни, является искажение, вызванное гипердиагностикой. О гипердиагностировании речь идет в тех случаях, когда врачи обнаруживают аномалии, не вызывающие симптомов болезни или преждевременной смерти. Например, у пациента могут правильно диагностировать онкологию, но так как она развивается медленно, то пациент может не замечать ее на протяжении своей жизни. Такие случаи в онкологии называются медленными или непрогрессирующими {168} . ПСА-тестирование позволяет выявить как прогрессирующий, так и непрогрессирующий рак, но, подобно другим тестам на наличие онкологии, он не может обнаружить различия между этими формами рака. Как видно из рис. 10.2 (верхняя панель), из 1000 британских мужчин с прогрессирующим раком, не проходивших процедуру скрининга, через 5 лет были еще живы 440, то есть коэффициент выживаемости составил 44 %. На нижней панели рис. 10.2 показано, что помимо 1000 американцев, у которых с помощью пса-тестирования был обнаружен прогрессирующий рак, было также выявлено 2000 случаев заболеваний непрогрессирующей формой рака – то есть не ставшего причиной их смерти. Если к этим 2000 случаям выживания добавить еще 440 человек, которые не умерли от прогрессирующего рака, то величина коэффициента выживаемости достигнет 81 %. Даже несмотря на то, что этот коэффициент так заметно вырос, количество умерших от рака мужчин осталось тем же самым.
168
Ученые начали открывать биологические механизмы, сдерживающие развитие рака Scientists: Folkman J., Kalluri R., 2004; Mooi W. J., Peeper D. S., 2006.
Рис. 10.2. Искажение от гипердиагностирования
Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, et al., 2007
Разговоры о выживании могут оказаться полезными, когда речь идет о хирургических операциях или иных методах лечения (когда нет возможности поставить диагноз раньше или исключается вероятность гипердиагностирования), но в контексте скрининга они легко могут вводить в заблуждение. Неправильное понимание того, что означает выживаемость, без необходимости превратило многих людей в пациентов, а их прежде нормальную жизнь – в жизнь, наполненную заботами и горем. Многие мужчины, у которых была обнаружена непрогрессирующая форма рака, подверглись ненужным хирургическим операциям или лучевой терапии.
До пяти мужчин из каждой тысячи умирают в первый месяц после операции и примерно у 50 возникают серьезные осложнения {169} . Количество мужчин, которые остаток своей жизни носят памперсы, исчисляется миллионами. Многие ошибочно поверили в то, что недержание мочи является платой за выживание и что выживание означает более долгую жизнь.
Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него
Рак простаты не так уж и редко встречается. У 1 из 5 американцев на шестом десятке лет, вероятно, будет развиваться рак простаты в той или иной форме (рис. 10.3) {170} . Когда эти мужчины окажутся на седьмом и восьмом десятке, рак простаты, как ожидается, будет уже у 2 или 3 из них, а когда им станет за 80, то рак простаты возникнет у 4 из 5. Почти каждый мужчина, которому повезет жить достаточно долго, в конце концов столкнется с этой болезнью. Однако большинство этого никогда не заметит, потому что такой рак
169
U. S. Preventive Services Task Force 2012. Скрининг рака простаты. www.uspreventiveservicestaskforce.org.
170
Эти грубые оценки основываются на результатах аутопсии (Delongchamps N. B. et al., 2006) и оказываются разными для различных групп населения. Отметьте, что оценки, основанные на коэффициентах частотности, ниже и менее надежны, потому что при их расчете не учитываются мужчины с небольшими или невыявленными опухолями и те, кто не подвергался скринингу.
Рис. 10.3. Большинство мужчин умирает с раком простаты, чем от него
Джулиани отнюдь не единственный политик, не сумевший правильно понять разницу между коэффициентом выживаемости и показателем смертности. В отчете Британского управления национальной статистики отмечалось, что пятилетняя выживаемость для страдающих раком толстой кишки составляет 60 % в США и только 35 % в Великобритании. Эксперты назвали этот факт «позорным» и потребовали от правительства вдвое увеличить расходы на лечение рака. В ответ тогдашний премьер-министр Тони Блэр поставил цель повысить коэффициент выживаемости на 20 % в течение следующих десяти лет: «Мы уступаем другим странам в предотвращении, диагностике и лечении рака» {171} .
171
Steimle S., 1999, p. 1189.
Несмотря на эти большие различия величины показателя 5-летней выживаемости, смертность от рака толстой кишки в Великобритании была примерно такой же, как в США. Более высокий коэффициент выживаемости не означает более долгой жизни и не свидетельствует о превосходстве системы здравоохранения. Тем не менее сам Джулиани, по-видимому, был абсолютно убежден, что операция на простате спасла ему жизнь, как были убеждены в этом и другие политики, включая Джона Керри. В конце 1990-х гг. конгресс распорядился издать почтовую марку с надписью «Осведомленность о раке простаты», которая должна была напоминать о необходимости «ежегодных обследований и проверок». Джулиани и почтовое ведомство США, очевидно, придерживались одного мнения. Многие знаменитости до сих пор рассказывают в рекламных роликах истории о том, как раннее выявление болезни спасло им жизнь.
Есть ли способ достучаться до людей с помощью фактов? Есть. Этот простой инструмент получил название таблицы иконок.
Скрининг рака простаты
Таблица иконок позволяет прояснить работу системы здравоохранения. Она может использоваться для распространения информации о применении скрининга, лекарств или любых методов лечения. Альтернативные методы лечения отображаются рядом друг с другом в соседних столбцах, при этом показываются выгоды и недостатки каждого из них. Важнее всего то, что никакие вводящие в заблуждение статистические данные, такие как коэффициенты выживаемости или относительные риски, в этой таблице не отображаются. Вся информация представляется в виде значений обыкновенной частоты возникновения. Главное здесь не сказать людям, что нужно делать, а предоставить основные факты, чтобы каждый мог принять обоснованное решение. Таблица иконок проливает свет на неясные и трудные для восприятия моменты и дает противоядие от патернализма.
Давайте сопоставим заявление Джулиани с данными таблицы иконок для случая рака простаты. Таблица сжато отображает результаты всех медицинских исследований, используя наилучшие данные случайных проверок {172} . При проведении этих проверок примерно половина мужчин случайным образом включалась в группу, подвергавшуюся обследованию с целью выявления рака простаты методами ПСА-скрининга и цифрового прямокишечного (ректального) скрининга; другая половина мужчин входила в контрольную группу (необследованную). Если рак выявлялся в первой группе посредством скрининга или во второй группе по симптомам, то тогда пациенты обычно проходили курс лечения. Рис. 10.4 иллюстрирует, что произошло с мужчинами за последующие 10 лет.
172
Таблица иконок построена на основе данных работ Djulbegovic M. et al., 2010. Arkes H. R., Gaissmaier W., 2012, предлагают свою версию, в которой учитывается 1 тыс. людей. Для упрощения незначительные различия представлены одним и тем же числом. Все числа являются «приблизительными». Таблицы иконок особенно полезны людям, имеющим слабые математические способности (Galesic M. et al., 2009).
Через 10 лет в каждой группе умерло приблизительно по 20 человек, причем один из них умер от рака простаты. Ни одна жизнь не была спасена благодаря ПСА-тестированию, но примерно 20 мужчинам из обследованной группы был причинен вред здоровью (правая панель, вторая группа). Из них 2 человека без необходимости подверглись хирургической операции или лучевой терапии, что привело к возникновению у них недержания мочи и импотенции. 18 получили ложные положительные результаты тестирования, сдали анализы на биопсию и испытали стресс из-за возможности обнаружения у них рака.