Развитие личности. Психология и психотерапия

Курпатов Андрей Владимирович

Однако, несмотря на столь категорическое противопоставление, все-таки отмечается некоторое весьма существенное и столь характерное для всего творчества К. Ясперса смешение, поскольку он говорит о психопатологии и феноменах, соответствующих нашему представлению о развитии личности, как о «крайних формах», что предполагает единый континуум, с чем, на наш взгляд, никак нельзя согласиться. Более того, вводит в некоторую растерянность утверждение К. Ясперса о том, что «самопознание» может привести к «исчезновению патологических механизмов»; развитие личности само по себе не гарантирует исчезновения, например, невротического симптома, который имеет условно-рефлекторную природу, а этих законов никто не отменял, равно и психопатия не излечивается развитием личности, хотя последнее и способствует оптимальному уровню адаптации, что, впрочем, тоже не отменяет необходимости собственно психотерапевтического лечения.

Отсутствие четкого понимания структурных и «генетических» различий между психопатологической симптоматикой и дезадаптационными

кризисами развития личности приводит к тому, что К. Ясперс, с одной стороны, позволяет себе странную фразу о «прорывах экзистенции», которые, по его мнению, могут приводить к проявлению «патологических механизмов»; с другой стороны, вызывает определенное недоумение его тезис о необходимости «взывать» к «свободе». Иными словами, К. Ясперс, на наш взгляд, весьма явственно ощущает предмет, но не имеет достаточного концептуального инструментария для того, чтобы перейти от описания и констатаций к критериям и технологичным инструкциям. Впрочем, уже сам факт разделения психотерапии – на ту, что имеет дело с психическими расстройствами, и ту, что не лечит, но, по словам К. Ясперса, «ведет в сферу философствующего становления самости человека», – весьма существенен и вызывает самое глубокое уважение. Таковы действительные исторические предшественники нашего подхода, дающие фору большинству разработок представителей собственно гуманистической психологии, а в этом свете поверхностность последней по большинству принципиальных аспектов вызывает только искреннее сожаление. Но вернемся к прояснению отличий между психотерапией и психотерапевтическим сопровождением процесса развития личности.

Итак, задачей психотерапевтического лечения является оказание помощи пациенту при психических расстройствах, вызванных ущербным функционированием инстинкта самосохранения; ее цели – редуцировать психопатологическую симптоматику, воздействуя на психологические механизмы, по возможности устранить (или ослабить) «движущие силы», обеспечивающие патологическое функционирование этих психологических механизмов, а также способствовать максимальной степени психологической адаптации человека к его «жизненной среде». Указанным целям и задачам отвечает разработанная нами системная поведенческая психотерапия. [313] Кризисы развития личности, вызванные дезадаптацией вследствие изменения «жизненной среды» личности (о чем говорилось выше), не являются проявлениями «болезни», а потому не могут быть предметом собственно психотерапевтической работы, однако поскольку данная дезадаптация сопровождается психологическими дисфункциями, с одной стороны, и может быть в относительно короткие сроки преодолена с помощью психотерапевта, с другой, следует считать целесообразным психотерапевтическое сопровождение процесса развития личности пациента. Вместе с тем, учитывая возможность сочетания психических расстройств и кризисов развития личности, а также некоторых других феноменов, о которых речь пойдет ниже, психотерапевт должен принять во внимание ряд существенных моментов, к изложению которых мы и переходим.

313

Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвященный 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. – СПб.: ООО «Издательство „Атлант“», 1999. С. 30–35; Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения // Психическое здоровье. Санкт-Петербург – 2000: Материалы конференции, 20–21 апреля 2000 г. – СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86–89.

Любое психическое расстройство является дестабилизирующим фактором, иными словами, испытывая психологические трудности, человек не просто пассивно страдает от своего симптома, но вынужден трансформировать свою структуру, этот процесс происходит спонтанно, автоматически, как воспаление после внедрения воспаляющего агента. В процессе этой трансформации возможны самые различные исходы, в том числе подобные трансформации способны спотенцировать и процесс развития личности. Психологический кризис требует перестройки психической структуры, какие пути этой перестройки будут выбраны – дело самой структуры. Однако если оказался спотенцированным процесс развития личности, то он или дойдет до какого-то уровня и на нем остановится, являясь в таком своем «застывшем» состоянии своего рода «очагом хронического воспаления», или продолжится до тех пор, пока не выйдет на тот уровень, когда перестанет быть таковым и более того – создаст ситуацию (изменив собою структуру психического), при которой появление какой-либо серьезной психической дезадаптации будет уже невозможным (в этом-то и состоит, на наш взгляд, позитивная функция процесса развития личности).

Кроме того, сам процесс психотерапии – не только лечение, нам не избавиться здесь от межличностного общения, которое, как и любое другое межличностное общение, может спотенцировать процесс развития личности. Иными словами, когда пациент приходит к нам на психотерапию, он находится в состоянии утраченного «равновесия», в нестабильном и субъективно тягостном

состоянии. Мы предлагаем ему средства адаптации, структурной перестройки его психического аппарата, мы призваны редуцировать ту симптоматику, с которой он к нам обратился.

Однако же как поведет себя его структура в этом межличностном общении – сказать нельзя.

Таким образом, существует несколько вариантов. Пациент может прийти на психотерапию с каким-то симптомом (невротическим, психопатическим), уже находясь на каком-то уровне развития личности (ПЗМ – чаще всего), переживая параллельно кризис развития личности. Он может прийти к нам и непосредственно с проблемами, которые суть – сам кризис процесса развития личности, ожидая от нас помощи в психотерапевтическом сопровождении процесса развития его личности. Наконец, процесс развития его личности может быть спотенцирован самим психотерапевтическим участием, тем, что называют «психотерапевтическим отношением».

В каждом из этих случаев тактика психотерапевта отлична: то ли мы редуцируем симптом и далее определяемся с тактикой на предмет необходимости, потребности пациента в психотерапевтическом сопровождении процесса развития его личности, то ли мы сразу начинаем это сопровождение, то ли мы в какой-то момент психотерапии отмечаем начало процесса развития личности и должны определиться с тем, сколь достаточен его потенциал (самоактуализирующаяся тенденция), и соответственно этому выработать свою тактику. При этом собственно психотерапия состоит в том, чтобы избавить пациента от симптома, способствовать таким изменениям пациента, чтобы его структура была более адаптивна, а ее спонтанная «трансформация» не привела к неблагоприятным последствиям. Однако было бы верхом безрассудства полагать, что врач-психотерапевт способен изменить ту «почву», на которой возник симптом.

«Почвой» в данном случае мы называем не саму психическую структуру пациента, но эту структуру-в-отношении-с-внешним миром. Речь не идет об адаптации ее к внешнему миру, это-то как раз и есть задача психотерапевта, речь идет о ее состоянии в этом отношении. Поскольку пациента нельзя изъять из мира, «починить» и вернуть обратно, то очевидно, что врач-психотерапевт оказывается в ситуации так называемого «нечистого эксперимента». Кроме того, нельзя не учитывать тех «челночных» движений, которые делает пациент: изменяясь сам, он изменяет и свое отношение с внешним миром, таким образом, для него меняется и сам внешний мир, теперь пациент вынужден снова меняться, приспосабливаясь уже к этому, измененному им самим для самого себя своего внешнего мира, далее процесс повторится заново. Практически такое «челночное» движение продолжается постоянно, нас в этом случае заботит только «инерционная» составляющая, то есть сколь сильны будут эти «колебания» относительно точки «равновесия», гарантирующего покой и стабильность. Лечить эту «почву» – нельзя, поскольку невозможно.

Таким образом психотерапевт имеет дело, во-первых, с самим симптомом, во-вторых, со структурой психического своего пациента, в-третьих, с этой структурой-в-отношении-с-внешним-миром. Редуцировать симптоматику – святая обязанность психотерапевта, взявшегося за лечение данного больного. Изменить его структуру психического можно лишь в некоторой ее части (например, нельзя устранить точки локального ослабления инстинкта самосохранения у психопата, детерминированные определенными генетическими (биологическими и физиологическими) факторами, здесь речь может идти лишь об адаптации человека с этими особенностями к среде, но это – по сути процесс редуцирования симптоматики), так что тут психотерапевт ограничен в своих возможностях. Относительно же последнего – структуры-в-отношении-с-внешним-миром – необходимо сказать следующее: психотерапевт выступает здесь в роли одного из составляющих этого «внешнего мира» в отношении со структурой психического своего пациента. Таким образом, он может и должен занять здесь определенную позицию, которая позволила бы пациенту сократить до минимума его «инерционные» «перелеты» «точки равновесия». Однако такая позиция психотерапевта ничего не гарантирует, поскольку им – психотерапевтом – внешний мир, в котором находится его пациент, отнюдь не исчерпывается.

При этом необходимо помнить, что пациент, обратившийся за психотерапевтической помощью, даже при наличии кризиса развития личности не идентифицирует его как «проблему», чаще всего он предъявляет врачу-психотерапевту симптоматику того или иного заболевания, именно его – это заболевание – и следует «искать» в первую очередь, анализируя состояние пациента. Если же в процессе дифференциальной диагностики мы будем вынуждены констатировать, что данная симптоматика не является собственно невротической или психопатической, но продиктована кризисом процесса развития личности, лишь маскируясь под то или иное известное психопатологии расстройство, то мы должны соответствующим образом модифицировать психотерапевтическую тактику, которая с этой минуты перестает быть «терапией», но становится «сопровождением». Однако обнаружение невроза или психопатии не исключает параллельного существования кризиса развития личности (тем более что последние как раз «благоприятны» для потенцирования процесса развития личности), но судить об этом можно лишь после того, как выявленная болезненная симптоматика будет редуцирована с помощью психотерапевтических средств. Вместе с тем врач-психотерапевт должен постоянно «держать в голове», что данным болезненным расстройством состояние данного человека может не исчерпываться.