Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

32. Woods G.L., Washington J.A. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and clinical aspects // Rev. infect. Dis.
– 1987.
– V. 9.
– P. 275 - 294.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli3146847

: 07.5. МИКОЗЫ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]:

Н.Н. Климко, Н.В. Васильева

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.II

type: dkli00157

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители микозов легких, микроскопические грибы (микромицеты), значительно отличаются от других возбудителей инфекций. Возбудителей грибковых инфекций подразделяют на оппортунистические и контагиозные (эндемичных), вызывающие микозы у иммунокомпетентных людей и распространенные в определенных регионах. В России эндемические зоны для этих возбудителей не обнаружены - известны случаи «завоза» эндемичных микозов из-за рубежа. Перечень наиболее распространенных возбудителей микозов легких представлен ниже.

Оппортунистические:

* Aspergillus spp. ( A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans и пр.);

* Cryptococcus neoformans ;

* Candida spp. ( C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei и пр.);

* зигомицеты ( Rhizopus, Absidia, Rhizomucor и Mucor spp.);

* гиалогифомицеты (Fusarium , Acremonium , Paecilomyces и Scedosporium spp . и пр.);

* феогифомицеты ( Bipolaris spicifera, Cladophialophora bantiana, Alternaria, Clado sporium, Curvularia spp.).

Контагиозные (эндемичные):

* Coccidioides immitis.

* Histoplasma capsulatum.

* Blastomyces dermatitidis.

* Paracoccidioides brasiliensis

* Penicillium marneffei.

Идентификация возбудителей грибковых пневмоний является важным условием успешного лечения.

ФАКТОРЫ РИСКА

Важное условие ранней диагностики - выявление иммуноскомпрометированных больных с высоким риском развития микозов легких, поскольку большинство этих инфекций вызвано оппортунистическими патогенами.

Основные факторы риска развития микозов легких (критерии иммуноскомпрометированного больного):

* длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови <0,5x10⁹/л на протяжении более чем 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней;

* длительное (>3 недель) использование системных ГКС (преднизолон >0,3 мг/кг/сут) в предыдущие 60 дней;

* недавнее или текущее использование препаратов, оказывающих значительный иммуносупрессивный эффект (циклоспорин, такролимус, сиролимус и пр.);

* реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга;

* СПИД;

* первичные иммунодефициты.

Для отдельных вариантов микозов легких известны и другие факторы риска, например диабетический кетоацидоз для зигомикоза легких. Они указаны в соответствующих разделах данной главы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы микозов легких неспецифичны, и поставить диагноз только на основании клинических признаков невозможно. У

иммуноскомпрометированных больных наиболее частыми симптомами микоза легких являются лихорадка выше 38 ⁰;C длительностью более 96 ч, рефрактерная к антибиотикам широкого спектра, непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье и дыхательная недостаточность. Проведение диагностических мероприятий у иммуноскомпрометированных больных должно быть незамедлительным, поскольку микозы легких быстро прогрессируют и сопровождаются высокой летальностью.

ДИАГНОСТИКА

Клинические и радиологические признаки микозов легких недостаточно специфичны, поэтому обязательными условиями успешной диагностики должны быть выявление возбудителя в мокроте, жидкости БАЛ, крови, биоптатах с помощью микологических исследований или сенсибилизации к возбудителям посредством серологических тестов. Получение материала для исследований часто затруднено, поскольку патологический процесс локализован или невозможно провести инвазивные процедуры ввиду тяжелого состояния пациента, тромбоцитопении и т.д. Кроме того, многие микромицеты могут быть причиной не только инфекции, но и поверхностной колонизации ротовой полости или верхних дыхательных путей, не требующей лечения. Поэтому необходима правильная интерпретация результатов лабораторных исследований.

Основные методы диагностики микозов легких:

* КТ или рентгенография легких;

* бронхоскопия, БАЛ;

* биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);

* микроскопия БАЛ, мокроты, биоптатов с обработкой калькофлюором белым;

* посев БАЛ, мокроты, биоптатов на специализированные среды (например, Сабуро) с обязательной идентификацией выявленного возбудителя до вида;

* гистологическое исследование биоптатов с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори - Грокотту и т.д.);

* серологические исследования - по показаниям: например определение антигена Aspergillus в сыворотке крови при подозрении на инвазивный аспергиллез;

* обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Основным методом радиологической диагностики микозов легких является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Выявление ранних признаков микоза легких, т.е. во время курабельной стадии заболевания, с помощью обычной рентгенографии часто невозможно. Установлено, что систематическое применение КТ у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза достоверно снижает общую и атрибутивную летальность. При наличии показаний у иммуноскомпрометированного больного КТВР грудной полости должна быть выполнена в течение 48 ч.

Показания к проведению КТ для диагностики микозов легких у иммуноскомпрометированного больного:

* появление клинических признаков пневмонии;

* выявление нового инфильтрата при рентгенографии легких;

* выявление Aspergillus spp. или других мицелиальных грибов при посеве или микроскопии любого респираторного биосубстрата, включая мокроту, БАЛ, отделяемое из носа и пр.;

* лихорадка выше 38 ⁰;C, сохраняющаяся в течение 7 сут, несмотря на применение антибактериальных или противогрибковых препаратов.