Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В связи с необходимостью химиотерапии у всех больных туберкулезом, а также различием в методиках для разных групп больных общее признание получило выделение следующих режимов химиотерапии (табл. 7-19).
Таблица 7-19. Стандартные режимы химиотерапии [13]
Режим
Интенсивная фаза терапии
Фаза продолжения терапии
I
2 мес HRZE или HRZS
4 мес HR или H3R36 мес HE
IIа
2
5 мес HRE или 5 мес H3R3E3
IIб
3 мес HRZEK[Cap]Fq[Pt]
В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ
III
2 мес HRZE
4 мес HR или H3R36 мес HE
IV
Минимум пять препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:6 мес ZEPtK/CapFq[Cs][Pas]
Минимум три препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ:12 мес EPtFq[Cs][Pas]
Примечания. H - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; S - стрептомицин; K - канамицин; Cap - капреомицин; Fq - фторхинолон; Pt - протионамид; Cs - циклосерин; Pas - ПАСК.
В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых зависит от лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии. H3R3 и H3R3E3 - прием препаратов интермиттирующим методом 3 раза в неделю.
РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
Режим химиотерапии - выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, доз, путей введения, ритма применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительности. Режим дозирования определяют с учетом:
– -- эпидемической опасности больного (обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды);
– -- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
– -- распространенности и тяжести специфического процесса;
– -- лекарственной устойчивости МБТ;
– -- нормализации клинических и функциональных нарушений;
– -- интенсивности бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);
– -- инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).
Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуализированным. Стандартный режим - комбинация самых эффективных противотуберкулезных препаратов, применение которой обусловлено тем, что данные о лекарственной чувствительности МБТ можно получить только через 2,5 мес. Индивидуализированный режим - комбинация препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность МБТ по данным микробиологического исследования (непрямой метод абсолютных концентраций).
I режим химиотерапии назначают больным с впервые выявленным туберкулезом легких, выделяющим МБТ, обнаруживаемые при микроскопии мокроты, а также при распространенном (более двух сегментов) туберкулезе легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двусторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.
Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение четырех основных
Показание для перехода к фазе продолжения терапии - прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение изониазидом и рифампицином продолжают 4 мес (120 доз) ежедневно или 3 раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения считают использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6 - 7 мес.
При прекращении бактериовыделения к концу интенсивной фазы лечения, но выявлении лекарственной устойчивости МБТ можно перейти к фазе продолжения химиотерапии с обязательной коррекцией сроков.
При исходной устойчивости к изониазиду или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 10 мес.
При исходной устойчивости к рифампицину или стрептомицину фазу продолжения лечения проводят изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10 - 12 мес.
При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.
IIа режим химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию (нерациональная комбинация препаратов или недостаточные дозы) более 1 мес при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.
Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина в течение 2 мес, затем изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 1 мес. За этот срок пациент должен получить 90 доз назначенных лекарств. В интенсивной фазе продолжительность применения стрептомицина не должна превышать 2 мес (60 доз).
Показанием для перехода к фазе продолжения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты при положительной клинико-рентгенологической динамике специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжают в течение 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или 3 раза в неделю.
Если к концу интенсивной фазы лечения сохранено бактериовыделение по результатам микроскопии мазка и посева мокроты, выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Продолжают лечение основными препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ, и дополнительно вводят не менее двух резервных химиопрепаратов, продлевая интенсивную фазу на 2 - 3 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 9 мес.