Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Продолжительность применения антимикотиков варьирует от короткой эмпирической терапии до пожизненного применения системных антимикотиков при инвазивных микозах у некоторых групп иммуноскомпрометированных больных. Общими условиями, позволяющими определить эффективность АФТ, являются стойкое исчезновение признаков инфекции, а также эрадикация возбудителя из очагов поражения. Методы серологической диагностики, чтобы оценить эффективность антимикотической терапии, не используются.

Следует отметить, что только антимикотиками вылечить инвазивный микоз у больного с выраженным иммунодефицитом невозможно - необходимо восстановление эффективных иммунных механизмов. Поэтому после успешного лечения

инвазивного микоза у иммуноскомпрометированного больного важно правильно оценить вероятность развития рецидива и, если она высока, назначить антифунгальную профилактику рецидива в сочетании с лечением основного заболевания.

Обязательным условием эффективного лечения некоторых микозов легких, например зигомикозов, является своевременное удаление пораженных тканей.

type: dkli00158

AСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллез - наиболее распространенный из микозов легких. Возбудители: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans ( A. nidulellus) и пр.
– распространены повсеместно. Aspergillus spp. растут в почве, часто встречаются на строительных материалах, в системе вентиляции зданий, а также на некоторых пищевых продуктах, органических отбросах, гниющих растениях и пр.

Aspergillus spp. могут вызывать различающиеся по патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу заболевания легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных диагностических и лечебных мероприятий. Клинический вариант и тяжесть заболевания определяются состоянием иммунной системы больного, а не особенностями возбудителя.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза (ИА) являются A. fu migatus (70 - 90%), A. flavus (10 - 15%) и A. niger (2 - 6%); другие: A. terreus, A. nidulans ( A. nidulellus и пр.) встречаются реже.

Факторами патогенности Aspergillus spp. являются способность к росту при 37 ⁰;С, наличие ферментов (протеазы, фосфолипазы), токсинов (афлатоксина, фумагиллина и пр.) и ингибиторов иммунной системы (например, глиотоксина, нарушающего функции макрофагов и нейтрофилов).

Частота ИА в экономически развитых странах составляет 12 - 34 случаев на 1 млн населения в год.

Человеческий организм очень хорошо защищен от возбудителей оппортунистических микозов, поэтому, несмотря на повсеместное присутствие Aspergillus spp., у иммунокомпетентных людей ИА обычно не возникает. Мукоцилиарный клиренс препятствует попаданию конидий Aspergillus spp. в альвеолы, а альвеолярные макрофаги способны эффективно уничтожать их. Уничтожение возбудителя происходит с участием нейтрофильных гранулоцитов, Т-лимфоцитов и системы комплемента.

Инфицирование обычно происходит в результате вдыхания конидий Aspergillus spp.; другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, контактный - при ожогах) имеют меньшее значение. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются.

Наиболее часто ИА развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической терапии, у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга при развитии РТПХ и цитомегаловирусной инфекции, у пациентов с хронической гранулематозной болезнью, а также у пациентов, длительно получающих ГКС и иммуносупрессоры. В последние годы отмечено увеличение частоты ИА у больных без типичных факторов риска, например в хирургических и терапевтических отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Частота развития ИА среди иммуноскомпрометированных пациентов варьирует от 2,2 - 2,4% у реципиентов трансплантатов почек до 25 - 40% у больных хронической

гранулематозной болезнью (ХГБ). Для этого врожденного иммунодефицита характерно нарушение внутриклеточного киллинга возбудителей инфекции. При ХГБ развиваются тяжелые рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции, характерны формирование гранулем, обструкция мочевыводящих путей и плохое заживление ран. Обычно ИА возникает в первые 20 лет жизни больных, описано его развитие у новорожденных. Основными возбудителями ИА при ХГБ являются A. fumigatus и A. nidulans, последний редко встречается у других категорий больных.

В ОИТ частота ИА составляет 2 - 4%. Описано развитие ИА в ОИТ у больных с хронической обструктивной болезнью легких, респираторным дистресс-синдромом, острой печеночной недостаточностью, распространенными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией и пр. Дополнительным фактором риска у таких пациентов является применение системных стероидов. A. fumigatus составляет 96% возбудителей ИА у больных в ОИТ; A. flavus и A. niger встречаются редко.

Вспышки внутрибольничного ИА у иммунокомпетентных больных могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp. в воздухе при проведении ремонта, поражении этими грибами системы вентиляции, водоснабжения и пр.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Продолжительность инкубационного периода не определена. Поверхностную колонизацию Aspergillus spp. дыхательных путей и придаточных пазух носа у многих пациентов ИА выявляют до появления клинических признаков.

Клинические признаки обычно появляются после 10 - 12 дней нейтропении. Наиболее частыми клиническими признаками ИА являются рефрактерное к антибиотикам широкого спектра повышение температуры тела более 38 ⁰;C длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье и одышка. У 10 - 15% больных повышения температуры тела не отмечают. Иногда проявления ИА напоминают признаки тромбоза ветвей легочной артерии: внезапно возникшие боли в груди и выраженная одышка.

При ХГБ типичные проявления локального и системного воспаления могут отсутствовать даже при угрожающей жизни инфекции. Нередко единственным проявлением заболевания служат изменения на рентгенограмме или КТ легких.

ДИАГНОСТИКА

Основной метод выявления очагов поражения - КТ, микробиологического подтверждения диагноза - микроскопия и посев респираторных субстратов, серологической диагностики - определение галактоманнана в сыворотке крови.

Следует подчеркнуть, что у иммуноскомпрометированных больных выраженность симптомов не отражает тяжести заболевания, поэтому у пациентов с факторами риска обязательны раннее выявление клинических признаков и незамедлительные диагностические мероприятия.

Методы диагностики:

* КТ или рентгенография легких, придаточных пазух;

* при наличии неврологической симптоматики - КТ или МРТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации);

* определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови;

* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.

КТВР является основным методом радиологической диагностики ИА легких. В отличие от КТ результаты рентгенографии легких при ИА обычно неспецифичны, раннее выявление признаков заболевания с помощью этого метода часто невозможно. Установлено, что систематическое применение КТ у больных с высоким риском развития ИА достоверно снижает общую и атрибутивную летальность. При наличии факторов риска и предполагаемых клинических признаков у иммуноскомпрометированного больного показано проведение КТВР в течение 48 ч.