Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления - от одиночных или множественных сливных очагов, различного вида инфильтратов до долевых и даже тотальных туберкулезных пневмоний. Очень часто процесс локализован в I - II и VI сегментах легких.

Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие очаговых и инфильтративных теней, каверн с сопутствующим бронхогенным обсеменением, что может служить диагностическим критерием. В случае каверны в верхней доле левого легкого отмечаются очаги обсеменения по периферии, в передних (III - V) и нижних (VII - X) сегментах часто. При правосторонних

кавернах очаги обсеменения выходят на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением III сегмента, возможна перекрестная диссеминация в левое легкое, преимущественно в IV - V сегменты.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

В клинической практике проба Манту с 2 ТЕ ППД у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями в легких дает отрицательную либо гиперергическую реакцию. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уколочная реакция на месте введения) изменения в легких можно отнести к нетуберкулезным процессам. При наличии гиперергической реакции (размер папулы >=21 мм в диаметре; возникновение везикулонекротических реакций независимо от размера папулы) изменения в легких считаются туберкулезными.

Положительная проба Манту с 2 ТЕ при размере папулы 5 - 20 мм в диаметре существенного диагностического значения не имеет, так как более 70% взрослого населения к 30-летнему возрасту уже инфицированы.

ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случаях сомнительных активных изменений в легких можно использовать терапию ex juvantibus, когда диагноз зависит от эффективности лечения. При этом назначают химиотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а через 2 мес проводят повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии происходит частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. К этому времени можно получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного до начала химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно отмечают через 4 - 8 нед; это служит подтверждением диагноза (так называемый «отсроченный диагноз»).

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА

Диагноз туберкулеза формулируют в следующей очередности:

– -- клиническая форма туберкулеза;

– -- локализация и протяженность туберкулезного процесса;

– -- фаза развития туберкулезного процесса;

– -- бактериовыделение (МБТ+ или МБТ - );

– -- лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

– -- имеющиеся осложнения;

– -- сопутствующие заболевания.

Во время лечения и наблюдения за больным периодически осуществляют пересмотр диагноза с учетом динамики заболевания. Изменять в диагнозе форму туберкулеза рекомендовано лишь по окончании основного курса лечения, а уточнять фазу заболевания можно на любом этапе ведения больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия туберкулеза - специфическое этиотропное лечение больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, цель которого - уничтожить или подавить размножение микобактериальной популяции. Подавление размножения или уничтожение МБТ запускает адаптационные механизмы, направленные на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для излечения [12].

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Применение противотуберкулезных

препаратов вызывает гибель или подавление размножения МБТ в организме больного человека.

Специфические лекарственные средства можно разделить на синтетические химиопрепараты, действующие только на МБТ (препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты - ГИНК, пиразинамид, тиамиды, аминосалициловая кислота и этамбутол), и антибиотики с широким спектром антимикробного действия (аминогликозиды, полипептиды, рифамицины, циклосерин и фторхинолоны).

В клинической практике специфические лекарства делят также на основные и резервные противотуберкулезные препараты. Основные противотуберкулезные препараты применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ. Это наиболее эффективные противотуберкулезные препараты, обладающие бактерицидным воздействием и почти не вызывающие побочных реакций при длительном применении. К основным противотуберкулезным препаратам относят:

– -- препараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид);

– -- препараты группы рифамицинов (рифампицин и рифабутин);

– -- пиразинамид;

– -- этамбутол;

– -- стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные препараты применяются при лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при развитии неустранимых побочных реакций. Эти лекарства обладают бактериостатическим действием. К резервным противотуберкулезным препаратам относят:

– -- препараты группы тиамидов (этионамид и протионамид);

– -- препараты группы аминогликозидов (канамицин и амикацин);

– -- препарат группы полипептидов (капреомицин);

– -- циклосерин;

– -- аминосалициловую кислоту;

– -- препараты группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин).

Перед назначением химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

– -- определить наличие и достоверность показаний к применению противотуберкулезных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;

– -- выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии (в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях);

– -- определить наиболее приемлемый и эффективный режим химиотерапии в конкретных условиях (переносимость противотуберкулезных препаратов и чувствительность к ним возбудителя);

– -- обеспечить безусловный контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов до окончания лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях);

– -- организовать диспансерное наблюдение за больным, периодически обследовать его, чтобы контролировать эффективность лечения и оценивать его результаты;

– -- выбрать наиболее рациональные методы и оптимальные сроки обследования больного.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование призвано установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику или организационную форму химиотерапии, назначить дополнительные медикаменты, использовать другие методы лечения (коллапсотерапия, хирургическое лечение и т.д.). Выбор наиболее целесообразного решения зависит от особенностей туберкулезного процесса и его динамики, а также от возможностей, которыми располагает врач [7, 8].