Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением основного заболевания, коррекцией нейтропении, а также отменой или снижением дозы ГКС или иммуносупрессоров.
Основным показанием к резекции пораженного участка легкого является высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов). Массивное легочное кровотечение является непосредственной причиной летального исхода у 10 - 15% больных ИА. Основной причиной легочных кровотечений при ИА считают связанное с ангиотропизмом Aspergillus spp. поражение сосудов. Легочные кровотечения обычно возникают после завершения периода нейтропении, когда выделяемые гранулоцитами протеолитические ферменты способствуют деструкции тканей в очагах ИА. Частота осложнений при проведении оперативного
Удаление одиночных очагов поражения легких одновременно со вторичной антифунгальной профилактикой уменьшает риск рецидива ИА. В этих случаях хирургическое вмешательство проводят после завершения периода нейтропении и стабилизации состояния больного на фоне антифунгальной терапии.
Наконец, получение материала из периферически расположенного очага поражения может способствовать установлению диагноза, особенно при неэффективности других диагностических мероприятий.
При микозах легких, обусловленных резистентными к антимикотикам возбудителями, например зигомикозе, удаление очага поражения является важнейшим условием успешного лечения.
Эмпирическую АФТ проводят у больных с высоким риском развития ИА и предполагаемыми его клиническими признаками до получения лабораторного подтверждения диагноза. В настоящее время установлена эффективность эмпирической АФТ у пациентов с рефрактерной к антибиотикам фебрильной нейтропенией. У других категорий больных эффективность АФТ не определена.
У больных с нейтропенией показанием к проведению эмпирической АФТ является сочетание агранулоцитоза (количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови <0,5x10<sup>9</sup>/л) и рефрактерной к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия лихорадки неясной этиологии продолжительностью более 4 сут. Препаратом выбора для эмпирической АФТ при фебрильной нейтропении является каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сут. Продолжительность эмпирической АФТ должна составлять не менее 7 дней после нормализации температуры тела, а также до завершения периода нейтропении (когда уровень нейтрофилов составит >1,0x10<sup>9</sup>/л).
Альтернативными препаратами для эмпирической АФТ являются:
* липосомальный амфотерицин В 1 - 3 мг/кг/сут;
* вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела более 40 кг);
* амфотерицин В 0,6 - 0,7 мг/кг/сут.
Превентивную АФТ проводят у больных с высоким риском развития ИА при выявлении предполагаемых лабораторных и инструментальных признаков (например, аспергиллезного антигена в сыворотке крови и симптома «ореола» на КТ легких) еще до появления клинических признаков (лихорадка, кашель и пр.). Несмотря на то что превентивную АФТ активно применяют в различных центрах, ее эффективность не доказана в контролируемых исследованиях. Обычно используют применяемые схемы лечения ИА. Превентивную АФТ продолжают до исчезновения лабораторных и инструментальных признаков ИА, а также до тех пор, пока не завершится период высокого риска развития аспергиллеза, например агранулоцитоза.
ПРОГНОЗ
Без лечения ИА практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1 - 4 нед после начала заболевания. При проведении лечения летальность в настоящее время составляет 30 - 50%. Более 80% связанных с ИА летальных исходов возникает в течение 3 мес после начала заболевания. Летальность зависит от «фонового» заболевания или состояния, а также распространенности или локализации заболевания. Например, летальность у реципиентов аллотрансплантата костного мозга составляет 70 - 90%, у больных острым лейкозом - 45 - 55%, при изолированном поражении легких - 50 - 60%, при диссеминации или поражении ЦНС - 80 - 90%. Кроме того, прогностически неблагоприятным является применение высоких доз ГКС перед выявлением ИА, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время установлена эффективность первичной антифунгальной профилактики лишь для некоторых категорий больных с высоким риском развития
Основными методами, предотвращающими развитие рецидива ИА при продолжении цитостатической или иммуносупрессивной терапии, сохранении выраженной иммуносупрессии, являются применение антимикотиков и хирургическое удаление очагов поражения. У гематологических и онкологических больных профилактику рецидива следует проводить после достижения ремиссии при каждом последующем курсе цитостатической терапии, приводящей к нейтропении или выраженной иммуносупрессии. Обычно используют вориконазол, каспофунгин, итраконазол или амфотерицин В. Азолы начинают применять по окончании применения цитостатиков; каспофунгин и амфотерицин В - после развития нейтропении. Лечение продолжают до завершения нейтропении (>1,0x10<sup>9</sup>/л) или выраженной иммуносупрессии. Если прогнозируется длительная нейтропения, используют гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы. В периоде высокого риска целесообразно проводить регулярное, 2 раза в неделю, определение галактоманнана в сыворотке крови. При положительном тесте проводят полное обследование, в том числе КТ легких, с последующей модификацией антифунгальной терапии.
АСПЕРГИЛЛЕЗ БРОНХОВ
Изолированный аспергиллез бронхов возникает редко: как правило, у ВИЧ-инфицированных больных и реципиентов трансплантатов легких. Для онкогематологических пациентов данный вариант аспергиллеза не характерен. Возбудитель - A. fumigatus, реже - A. flavus, A. niger, A. terreus и пр. Факторы риска - СПИД, трансплантация легких, ятрогенная иммуносупрессия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Выраженность и течение заболевания зависят от степени иммуносупрессии, при нарастании которой возможно прогрессирование заболевания с развитием хронического некротизирующего аспергиллеза легких или гематогенной диссеминации с поражением ЦНС и внутренних органов. Клинические проявления неспецифичны: повышение температуры тела, кашель со скудной мокротой, в которой могут быть темные включения, и пр.
Обструктивный аспергиллез бронхов - редкий вариант аспергиллеза - обычно выявляют у ВИЧ-инфицированных больных. Для обструктивного аспергиллеза бронхов характерно минимальное поражение ткани дыхательных путей, но без лечения заболевание прогрессирует с развитием псевдомембранозного или язвенного трахеобронхита. Клиническими признаками обструктивного аспергиллеза бронхов являются повышение температуры тела, кашель, одышка и, реже, кровохарканье. На рентгенограммах выявляют ателектазы в нижних долях легких. Характерным признаком заболевания является наличие в мокроте крупных мукоидных пробок, содержащих мицелий Aspergillus.
Псевдомембранозный и язвенный трахеобронхит обычно возникает у ВИЧ-инфицированных больных или реципиентов трансплантатов легких. Клинические проявления неспецифичны: рефрактерное к антибиотикам повышение температуры тела, кашель, одышка и кровохарканье.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография и КТ позволяют исключить инвазивное поражение легких, частота сочетания которого с аспергиллезным бронхитом у разных категорий больных может достигать 15 - 50%. Диагноз устанавливают после фибробронхоскопии при характерной эндоскопической картине (некротическое изъязвление, псевдомембранозные изменения) и выявлении Aspergillus spp. в БАЛ.
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала.
Критерии диагностики - характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь и амфотерицин В. Продолжительность применения антимикотиков зависит от степени иммуносупрессии; обычно лечение проводят в течение 3 - 6 мес. Описаны рецидивы аспергиллеза бронхов после эффективной начальной терапии.