Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Обычные симптомы ХЭП - кашель, одышка, удушье, лихорадка или субфебрилитет, ночные поты, артралгии, слабость, утомляемость, недомогание, потеря аппетита, похудание. В легких выслушиваются влажные и сухие хрипы.
На рентгенограммах и КТ определяются нечетко очерченные участки инфильтрации различной плотности, расположенные периферически, как правило, в верхних долях легких (рис. 11-31). В редких случаях возможны очаговая диссеминация и плевральный выпот. В анализах крови выявляются значительное увеличение содержания общего IgE, воспалительные изменения: повышение СОЭ, СРБ. Эозинофилия в крови определяется не всегда, но в БАЛ, как правило, превышает 25%. Активная дегрануляция ЭГ приводит к значительному росту содержания эозинофильного нейротоксина в моче [15].
path: pictures/11-31-.png
Рис. 11-31. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациентки с обострением ХЭП. Инфильтраты в верхних долях обоих легких и нижней доле левого легкого (собственное наблюдение).
В отличие от ОЭП длительность заболевания составляет более 2 мес, возможны рецидивы. Лечение СГКС в дозе 0,5 мг/кг приводит к быстрому уменьшению и исчезновению симптомов, рассасыванию изменений в легких, которые могут рецидивировать после прекращения терапии [16, 17].
type: dkli00295
СИНДРОМ ЧЕРДЖА - СТРОСС
Синдром Churg - Strauss был впервые описан в 1951 г. как сочетание аллергического гранулематоза, аллергического ангиита и узелкового периартериита [18]. Заболевание характеризуется полиорганностью с наличием системного васкулита, вовлекающего сосуды легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, кожи, мышц и суставов, а также БА, аллергического ринита, синусита. СЧС является идиопатическим аутоиммунным процессом, но известны случаи, когда он был вызван медикаментами. Патологические изменения в легких характеризуются васкулитом артерий легких среднего размера и экстраваскулярными гранулемами, состоящими из гистиоцитов, гигантских клеток и большого количества эозинофилов [19].
СЧС является редким заболеванием, наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин, обычно в возрасте 35 - 50 лет. Известны случаи заболевания у детей и подростков [20].
Общими симптомами являются лихорадка, похудание, артро-миалгии, слабость. В течении заболевания можно условно выделить 3 стадии: развитие БА и ринита, эозинофильных инфильтратов в органах (в легких - эозинофильной пневмонии, напоминающей ХЭП) и, наконец, васкулита с внелегочными проявлениями. Тяжелая стероидозависимая БА обычно развивается за несколько лет до появления васкулита. У 3/4 пациентов с СЧС имеет место аллергический ринит, сочетающийся с рецидивирующим синуситом и полипозом [21]. Патология периферических нервов наблюдается также в 3/4 случаев и представлена множественным мононевритом или асимметричной полинейропатией. Поражение сердца, которое может стать фатальным, заключается в развитии эозинофильного миокардита, коронарного артериита и перикардита. Изменения со стороны сердца часто выявляются на стадии развития левожелудочковой недостаточности и дилатационной кардиомиопатии. У половины пациентов имеются кожные проявления в виде эритемы, крапивницы и подкожных узелков. У 1/3 пациентов выявляются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, холецистита, которые проявляются болью в животе, диареей и могут осложняться кровотечением или перфорацией. У 1/4 определяется умеренно выраженная патология почек [22].
path: pictures/11-32-.png
Рис. 11-32. КТ грудной клетки пациента с СЧС. Участки инфильтрации в легких, увеличение калибра сосудов, бронхоэктазы (предоставлен И.А. Соколиной).
Для пациентов с СЧС характерны анемия и увеличение СОЭ. Эозинофилия крови обычно достигает 5 - 20x10<sup>9</sup>/л, но может быть и выше. Содержание ЭГ в БАЛ и плевральном выпоте достигает 60%. Более чем у половины больных в крови обнаруживаются антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) [20, 22]. Высокое содержание эозинофильного нейротоксина в моче также является маркером активности СЧС [15]. Изменения на рентгенограммах и КТ грудной клетки не являются
1) приступы БА;
2) эозинофилия крови >=1,5x10<sup>9</sup>/л;
3) мононеврит или полинейропатия;
4) легочные инфильтраты;
5) двухсторонний верхнечелюстной синусит;
6) экстраваскулярные некротизирующиеся гранулемы и эозинофильная инфильтрация в биоптатах легких.
Диагноз СЧС может быть установлен при наличии не менее 4 критериев из 6 [24]. Важными диагностическими критериями являются также обнаружение ANCA в крови и характерных патологических изменений в биоптатах кожи, мышц и легких.
В качестве стартового лечения больных с СЧС применяют пульс-терапию метилпреднизолоном, после которой в течение нескольких месяцев продолжается прием ГКС в начальной суточной дозе 1 мг/кг с последующим ее уменьшением. У половины пациентов такое лечение позволяет добиться стойкой ремиссии [25]. Важным показателем достижения ремиссии является поддержание уровня эозинофилии в крови <1x10<sup>9</sup>/л. В случаях тяжелого течения СЧС, неэффективности СГКС, развития рецидивов после отмены или уменьшения дозы СГКС терапию дополняют назначением цитостатиков (азатиоприна или циклофосфамида). Имеется опыт успешного применения альфаинтерферона, комбинации циклоспорина с в/в иммуноглобулином у пациентов с тяжелым течением СЧС. Показатель 5летней выживаемости больных СЧС достигает 79% [26].
type: dkli00296
ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Гиперэозинофильный синдром был описан Chusid M.J. и соавт. в 1975 г. как заболевание неизвестной природы, которое характеризуется эозинофилией крови более 1,5x10<sup>9</sup>/л, сохраняющейся дольше 6 мес, и полиорганностью: гепатоспленомегалией, застойной сердечной недостаточностью вследствие поражения сердца, диффузным или локальным поражением центральной нервной системы, легочным фиброзом, лихорадкой, похуданием и анемией [27]. Позже было установлено, что ГЭС развивается в результате клональной пролиферации эозинофилов (миелопролиферативный вариант) или Тлимфоцитов, продуцирующих эозинофилопоэтины (в первую очередь, ИЛ5) - лимфоцитарный вариант [28 - 31].
ГЭС в большинстве случаев наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Широкий спектр симптомов обусловлен поражением сердца, тромбоэмболиями в головной мозг, периферической нейропатией и кожными проявлениями (папулами, эритемой, крапивницей, ангионевротическим отеком). Наиболее частыми общими симптомами являются слабость и повышенная утомляемость. Вовлечение органов дыхания, наблюдаемое в 40% случаев ГЭС, характеризуется плевральным выпотом, интерстициальной инфильтрацией и тромбоэмболиями ветвей легочной артерии. Характерны приступообразный кашель и одышка. Нередко изменения в легких могут быть вторичными вследствие поражения сердца. Поражение сердца, наблюдаемое в 60% случаев, заключается в развитии эндомиокардиального фиброза, который проявляется кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью [27, 32, 33].
ГЭС характеризуется очень высокой эозинофилией крови (от 20x10<sup>9</sup>/л до 100x10<sup>9</sup>/л). Эозинофилия в БАЛ выражена умеренно. Изменения в легких на рентгенограммах и КТ неспецифичны и представлены периферически расположенными участками «матового стекла», мелкими узелковыми образованиями [27].
Для лечения ГЭС применяют СГКС, эффект от которых отмечается менее, чем у половины пациентов, а также химиотерапию гидроксимочевиной, этопозидом, винкристином, циклоспорином, интерферономальфа, иматинибом (ингибитором протеинтирозинкиназы, применяемым при лейкозах) [33, 34]. За последние 20 лет прогноз при ГЭС значительно улучшился, 10летняя выживаемость пациентов достигает 70%.