Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

11. Johnson S.R., Tattersfield A.E. Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK // Thorax.
– 2000.
– V. 55.
– P. 1052 - 1057.

12. Kitaichi M., Nishimura K., Itoh H. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
– 1995.
– V. 151.
– P. 527 - 533.

13. Lautenbacher R. Dysembryomes metotipiques des reins, carcinose submiliere aig"u poumon avec amphyseme g'en'eralise et double pneumothorax // Ann. Med. Interne (Paris).
– 1918.
– 5.
– P. 435 - 450.

14. Matsui K., Takeda K., Yu Z. et al. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy: an immunohistochemical study // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
– 2000.
– V. 161.
– P. 1002 - 1009.

15. Matsumoto Y., Horiba K., Usuki J. et al. Markers of cell proliferation and expression of melanosomal antigen in lymphangioleiomyomatosis // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol.
– 1999.
– V. 21.
– P. 327 - 336.

16. Pacheco-Rodriguez G., Kristof A.S., Stevens L.A. et al. Genetics and gene expression in lymphangioleiomyomatosis // Chest.
– 2002.
– V. 121.
– P. 56 - 60.

17 .Von Stossel E. Uber muskulare Cirrhose der Lunge (Muscular cirrhosis of the lung) // Beitr. Klin. Tuberk.
– 1937.
– V. 90.
– P. 432 - 442.

18. Taylor J.R., Ryu J., Colby T.V. et al. Lymphangioleiomyomatosis: clinical course in 32 patients // N. Engl. J. Med.
– 1990.
– V. 323.
– P. 1254 - 1260.

19. Urban T., Lazor R., Lacronique J. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a study of 69 patients: Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies

«Orphelines» Pulmonaires (GERM”O”P) // Medicine (Baltimore).
– 1999.
– V. 78.
– P. 321 - 337.

20. Zhe X., Schuger L. Combined smooth muscle and melanocytic differentiation in lymphangioleiomyomatosis // J. Histochem. Cytochem.
– 2004.
– V. 52.
– P. 1537 - 1542.

21. Zhe X., Yang Y., Jakkaraju S. et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase-3 downregulation in lymphangioleiomyomatosis: Potential consequence of abnormal serum response factor expression // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol.
– 2003.
– V. 28.
– P. 504 - 511.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli7282587

: 11.9. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

meta:

author:

fio[ru]: М.М. Илькович

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.VI

type: dkli00181

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Альвеолярный протеиноз (АП) - синонимы: альвеолярный липопротеиноз, альвеолярный фосфолипидоз - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся умеренно прогрессирующей одышкой вследствие накопления в альвеолах фосфолипидов и белкового материала, дающего положительную ШИКреакцию (PASреакцию). Болезнь была впервые описана S.H. Rosen с соавт. в 1958 г. [12].

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АП относится к редким заболеваниям; встречается от 1 до 4 случаев на 1 млн взрослых [16]. Болеют преимущественно лица среднего возраста (20 - 50 лет), причем мужчины чаще, чем женщины (3:1). Описаны случаи заболевания у детей и лиц пожилого возраста.

type: dkli00302

ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА

Выделяют следующие формы АП: врожденную, приобретенную и вторичную (псевдопротеиноз).

Врожденная форма обусловлена мутациями генов, кодирующих структуру белков сурфактанта В и С или бета_сцепи рецептора для ГМКСФ [4].

В 90% случаев АП заболевание считают приобретенным, или идиопатическим. Среди заболевших преобладают курильщики (70%) [13]. Из наблюдавшихся нами 39 больных АП курили 65%, соотношение мужчин и женщин составило 2:1 [1].

Вторичный АП может развиться вследствие вирусных инфекций, пневмоцистной пневмонии у лиц с иммуносупрессией; гемобластозов; воздействия неорганической (в том числе асбестовой) пыли, токсических паров (особенно при производстве пластмасс), озона, NO₂.

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

Ключевую роль в патогенезе заболевания играет нарушение обмена сурфактанта. Сурфактант - белково-липоидный комплекс, снижающий поверхностное натяжение в альвеолах: на 80% состоит из фосфолипидов, на 10% - из холестерола и на 10% - из белков (SPA, B, C, D). Липиды и белки сурфактанта синтезируются альвеолоцитами 2го типа. Белки сурфактанта B и C вместе с фосфолипидами формируют ламеллярные тельца и в альвеолярном пространстве взаимодействуют с белками А и D, образуя тубулярный миелин, из которого и состоит слой, снижающий поверхностное натяжение. Сурфактант инактивируется путем перехода в поверхностнонеактивные агрегаты, основная часть которых (до 80%) реутилизируется альвеолоцитами 2го типа. Остальная часть сурфактанта катаболизируется альвеолярными макрофагами. Этот процесс регулируется ГМКСФ, который, присоединяясь к поверхностным рецепторам альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов 2го типа, обеспечивает реутилизацию сурфактанта. Нарушение взаимодействия ГМКСФ с клеточными рецепторами ведет к тому, что клеткимишени не получают сигнал для расщепления сурфактанта, происходит его избыточное накопление в альвеолах, функционирующая поверхность газообмена уменьшается [11].

У больных АП выявляют также дефекты фагоцитоза, миграции и фаголизосомальной функции альвеолярных макрофагов, что ведет к снижению клиренса сурфактанта. Его накопление, в свою очередь, ингибирует функцию альвеолярных макрофагов, что еще более угнетает клиренс сурфактанта.

Гомеостаз сурфактанта регулируется различными цитокинами. Местная гиперпродукция ИЛ4 клетками Клара ведет к увеличению синтеза сурфактанта и появлению изменений, напоминающих АП. Предполагают, что дисбаланс ИЛ10 и ГМКСФ может вести к нарушению метаболизма сурфактанта. Содержание ИЛ10 и уровень его мРНК значительно повышены при АП. Концентрация ГМКСФ и содержание его мРНК in vitro резко снижаются под действием ИЛ10 и увеличиваются после обработки антителами к ИЛ10. Показано, что дефицит синтеза ГМКСФ при АП возникает именно в результате ингибирования его синтеза ИЛ10.

Роль первоначального повреждающего фактора при АП не изучена, однако воздействие таких веществ, как углеводороды, кадмий, титан, асбест, алюминий, имеет место приблизительно у половины больных с приобретенным АП. Действие экзогенных поллютантов было подтверждено в экспериментах на мышах: ингаляции солей металлов провоцировали появление в легких изменений, напоминающих АП. В смоделированной ситуации пары металлов вызывали приток макрофагов в альвеолярные пространства, за которым следовала пролиферация альвеолоцитов 2го типа и накопление фосфолипидов. Альвеолярные макрофаги переполнялись фосфолипидным материалом. Альвеолы заполнялись липопротеиновыми включениями из гиперплазированных альвеолоцитов 2го типа и нагруженных фосфолипидами макрофагов.