Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

АП следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулезом легких, нередко протекающим субклинически. Изучение рентгенологического архива и выявление лимфаденопатии средостения на начальных этапах болезни позволяет исключить АП, для которого увеличение лимфоузлов средостения нехарактерно. Проведение целого ряда исследований (микробиологических, серологических, эндоскопических, цитологических, кожных тестов, КТ) в большинстве случаев позволяет исключить или подтвердить специфическую природу заболевания. Однако этих исследований недостаточно для верификации диагноза АП.

Трудности диагностики АП нередко становятся причиной ошибочной лечебной тактики. Как правило, больных АП лечат в учреждениях

фтизиатрического профиля, где они получают противопоказанную им противотуберкулезную терапию. Только гистологическое исследование материала биопсии легочной ткани позволяет избежать досадных диагностических ошибок, наносящих вред здоровью больных. Нередки случаи, когда выявляемые при профилактическом флюорографическом исследовании мелкоочаговые (мелкоточечные) затенения (иногда сливающиеся и создающие картину инфильтрации) с обеих сторон расцениваются врачом как двусторонняя пневмония. И это несмотря на отсутствие каких-либо жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих пневмонию, нормальные показатели клинического анализа крови, нормальную температуру тела. После безуспешного лечения антибактериальными препаратами больных направляют для дальнейшего обследования и лечения в противотуберкулезные стационары, что также следует считать ошибочным.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

В диагнозе указывают название заболевания, характер течения и осложнения. Например: альвеолярный протеиноз, хроническое течение. ДН II степени.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

При АП нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов, ГКС, иммуносупрессантов в связи с их неэффективностью. Единственный эффективный метод лечения больных АП - лечебный БАЛ, который применяется с 1965 г. Процедура проводится под наркозом. Одно легкое вентилируется кислородом через двухпросветную трубку, а второе легкое промывают теплым (температуры тела) стерильным изотоническим раствором с добавлением ферментов (ацетилцистеина, стрептокиназы, химотрипсина и др.), гепарина натрия. Общий объем жидкости зависит от объема промываемого участка (сегмент, доля, легкое) и составляет от 1 до 10 и более литров. Средняя длительность процедуры 3 - 5 ч. В результате эффективно проведенного лечебного БАЛ получают мутную жидкость, в которой после отстаивания образуется осадок (рис. 11-40).

path: pictures/1140.png

Рис. 11-40. Осадок в жидкости, полученной при проведении лечебного бронхоальвеолярного лаважа у больного альвеолярным протеинозом. Из архива проф. В.А. Герасина и проф. Г.Ф. Паламарчук.

После лечения у пациентов уменьшается одышка, улучшаются показатели ФВД и газов крови, определяется положительная динамика изменений в легких на рентгенограммах и КТ (рис. 11-41).

path: pictures/11-41a.png

path: pictures/11-41b.png

Рис. 11-41. Динамика изменений в легких пациента с альвеолярным протеинозом в результате лечебного бронхоальвеолярного лаважа. Фрагменты компьютерной томограммы: a - до процедуры, b - после. (Из архива НИИП СПбГМУ).

Лечебный БАЛ является методом выбора при АП. Клиническое, функциональное и рентгенологическое улучшение было достигнуто в наших наблюдениях у 76% больных, длительная ремиссия после однократного лечебного БАЛ - в 35% случаев; по данным других авторов, длительной ремиссии удавалось достичь в 20 - 50% случаев [1]. После проведения лечебного БАЛ белково-липоидное вещество накапливается в легких вновь с разной скоростью. Описаны случаи повторного проведения процедуры до 22 раз. Лечебный БАЛ в достаточной мере безопасен. Возможные осложнения: бронхоспазм, нарастание дыхательной недостаточности, аспирационная пневмония, пневмоторакс, отек легких. Мониторинг напряжения кислорода в артериальной крови, концентрации электролитов и

центрального венозного давления показан больным с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. Назначение йодистых препаратов, ингаляции ферментов, а также малообъемный БАЛ через фибробронхоскоп неэффективны.

Недавно были получены предварительные результаты клинических исследований применения ГМКСФ в лечении больных АП. Как уже упоминалось, присутствие циркулирующих антител к ГМКСФ подавляет биологическую активность ГМКСФ у пациентов с АП. Эти нейтрализующие иммуноглобулины класса G против ГМКСФ были выявлены в сыворотке крови и в жидкости БАЛ у больных идиопатическим АП, но отсутствовали у больных вторичным АП, пациентов с другими заболеваниями легких и у здоровых лиц. При клиническом изучении эффективности ГМКСФ было показано, что ежедневное подкожное введение препарата оказалось эффективным у 3 из 4 пациентов в одном исследовании и у 9 из 14 - в другом [8, 14]. Введение аэрозоля ГМКСФ было успешным лишь в одном случае [11].

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы.

– --Объективное клиническое улучшение наступает в 50% случаев.

– --От начала лечения до получения клинического эффекта проходит в среднем 8 нед.

– --Для достижения эффекта требуются различные дозы и разная продолжительность лечения.

– --На фоне лечения титр антител против ГМКСФ в жидкости БАЛ и в сыворотке крови снижается.

– --Терапия ГМКСФ не излечивает пациентов; у части из них наступают рецидивы после прекращения лечения.

Предиктором ответа на терапию рекомбинантным ГМКСФ может быть ИЛ10, поскольку максимально высокий уровень его экспрессии отмечается у больных, не отвечающих на лечение.

Можно предположить, что использование плазмафереза для удаления циркулирующих аутоантител против ГМКСФ может оказаться патогенетически обоснованным, однако научных подтверждений этому в литературе нет.

Лечение врожденных форм АП - поддерживающее, хотя имеются отдельные сообщения об успешной трансплантации легких [6]. Терапия вторичного АП подразумевает лечение основного заболевания. В этих случаях целесообразность выполнения лечебного БАЛ представляется сомнительной. Так, например, при АП, развившемся на фоне гематологического заболевания, успешная химиотерапия или трансплантация костного мозга значительно уменьшают выраженность изменений в легких [10].

type: dkli00220

ПРОГНОЗ

Терапевтический прогноз при АП, как правило, благоприятный: течение болезни доброкачественное, очень медленно прогрессирующее. Спонтанная ремиссия наблюдается в 10 - 30% случаев. Анализ отдаленных результатов лечения 343 больных АП показал, что пятилетняя выживаемость составила около 75% [15]; по нашим данным, она составила 100%. Летальные исходы обусловлены, прежде всего, прогрессированием ДН. В 20% случаев пациенты погибают вследствие бактериальной или грибковой суперинфекции. Прогноз ухудшают поздняя диагностика, а также длительное безуспешное лечение больных антибактериальными препаратами, ГКС, физиотерапевтическими процедурами.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Новикова Л.Н., Илькович Ю.М. Альвеолярный протеиноз: В кн.: Интерстициальные заболевания лёгких / Под ред Ильковича М.М., Кокосова А.Н.
– СПб.: Нордмедиздат, 2005.
– С. 451 - 459.

2. Bewig B., Wang X.D., Kirsten D. et al. GM-CSF and GM-CSF beta c receptor in adult patients with pulmonary alveolar proteinosis // Eur. Respir. J.
– 2000.
– V. 15.
– P. 350 - 357.

3. Carraway M.S., Ghio A..J., Carter J.D., Piantadosi C.A. Detection of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with pulmonary alveolar proteinosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
– 2000.
– V. 161.
– P. 1294 - 1299.