Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Алюминиевая астма представляет собой симптомокомплекс респираторных расстройств, возникающих у рабочих во время плавки алюминия. В развитие симптомов вовлечены различные механизмы, включающие эффект раздражения дыхательных путей экспозицией токсических газов, дымов (диоксид серы, фтористый ангидрид и др.) и иммунную реакцию, направленную против больших доз металловаллергенов. Характерны развитие НГРБ в течение экспозиции профессиональных вредностей и причинно связанные с работой изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Астмоподобные заболевания охватывают группу синдромов, остро возникающих после вдыхания органической пыли (зерно, хлопок, табак, джут и другие волокнистые
Многие авторы связывают развитие подобных состояний с воздействием бактериальных эндотоксинов, содержащихся в органической пыли. Клинические формы этих заболеваний известны как в нашей стране, так и за рубежом под следующими названиями: « острый синдром от органической пыли«; (ODTS), «зерновая лихорадка», « лихорадка молотильщиков», «биссиноз», «табакоз», «багассоз» и т.д.
Все они имеют общие клинические симптомы, которые позволяют их дифференцировать с астмой, а именно:
– наличие системных проявлений интоксикации;
– снижение тяжести симптомов при завершении рабочей недели, т.е. развитие толерантности;
– дебют симптоматики в первый день работы после выходного дня - «симптом понедельника»;
– отсутствие четкой связи изменений ПСВ с рабочей сменой;
– НГРБ не является постоянным и, следовательно, решающим признаком заболевания [40, 41].
Перечисленные формы ПА и варианты симптомов представлены в табл. 12-3.
Таблица 12-3. Клинические варианты БА, вызванной условиями работы
Профессиональная астма
Производственно-
обусловленная БА или астма, агравированная условиями труда
Варианты синдромов
Иммунная
Неиммунная (ирритантная)
Механизмы развития
IgEзависимый (высокомолекулярные и низкомолекулярные агенты)
Острая дисфункция дыхательных путей (RADS) от однократного вдыхания высоких доз токсических раздражающих веществ
Не известны
Эндотоксины бактерий органической пыли при ОСОП; при ЭБ и АА – механизмы не известны
Клиническое течение
Латентный
период
Нет латентного
периода
Симптомы астмы на работе
При ОСОП – лихорадка, респираторные симптомы и системные реакции
При ЭБ и АА – кашель на работе, мокрота с эозинофилией
Установление
связи с условиями труда
Провокационные тесты:
кожные, ингаляционные
Заключение о причинноследственной связи острого развития астмы и экспозиции токсического агента
Нет специфических тестов, кроме реэкспозиции пыли на рабочем месте
Провокационные ингаляционные пробы
Примечания. ЭБ - эозинофильный бронхит; АА - алюминиевая астма; ОСОП - острый синдром органической пыли.
type: dkli00305
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ
Механизмы развития ПА у практически здоровых работников до конца не ясны. Возможно, это связано с
Высокомолекулярные и некоторые низкомолекулярные соединения, такие как соли платины и ангидриды кислот (уксусной, пликатиковой и др.), индуцируют астму с помощью специфических IgEзависимых реакций. Однако термин «иммунная» астма не обязательно предусматривает в ее генезе участие IgEопосредованных реакций. Клеточный механизм также может быть вовлечен в развитие заболевания. В случае IgEзависимой ПА ингалированные сенситизаторы связываются со специфическими АТ на поверхности тучных клеток, базофилов и, возможно, макрофагов, эозинофилов и тромбоцитов. Специфическая реакция между аллергеном и IgE вызывает каскад реакций, в результате которых происходит активация провоспалительных клеток. Активация тучных клеток ведет к немедленной аллергической реакции - бронхоконстрикции, вследствие высвобождения медиаторов: гистамина, лейкотриенов С<sub>4</sub>, D<sub>4</sub> и E<sub>4</sub>, простагландина D<sub>2</sub> [42].
IgEзависимая активация тучных клеток также приводит к высвобождению цитокинов, хемокинов и нарастанию экспрессии адгезивных молекул, вовлекаемых в модулирование поздних воспалительных реакций после ингаляции аллергена.
При экспозиции веществ с НММ IgEантитела могут как выявляться, так и отсутствовать. При исследовании базофилов, выделенных у пациентов, работающих с одним из наиболее распространенных на западе индукторов ПА - красным кедром, было показано, что его пликатиковая кислота вызывает высвобождение гистамина из базофилов с помощью тирозин-киназазависимого механизма, участие которого предполагается в IgEзависимых иммунных ответах [43].
Однако другими исследованиями продемонстрирована роль Тлимфоцитов в конъюгации гаптенов (в частности пликатиковой кислоты и диизоцианатов) с человеческим сывороточным альбумином, лежащая в основе развития иммунного механизма.
Таким образом, очевидна значимость Тлимфоцитов в воспалительном процессе наряду с эозинофилами, нейтрофилами, тучными и эпителиальными клетками, придающими характерные патофизиологические признаки астме: спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция слизи, воспаление воздухоносных путей и повреждение эпителия. Существует гипотеза о том, что аллергическая астма возникает и в дальнейшем поддерживается благодаря персистенции активированных Тклеток памяти, сенситизированных против профессиональных или вирусных аэроаллергенов. Обнаруженная пролиферация лимфоцитов в периферической крови сенсибилизированных лиц после стимуляции кобальтом, никелем и диизоцианатом подтверждает эту гипотезу. При непрофессиональной астме большинство Тклеток, выделенных со слизистой бронхов, представлено CD<sub>4</sub><sup>+</sup>, в то время как при астме, вызванной диизоцианатами, основную часть Тлимфоцитов могут составлять СD<sub>8</sub><sup>+</sup> или даже CD<sub>4</sub>/CD<sub>8 </sub>дельта/дельтаклетки. Интерес представляет тот факт, что у больных ПА без атопии в бронхоальвеолярном лаваже нередко повышаются CD<sub>8 </sub>Тклетки и продукция интерлейкина5 [46, 47].