Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В распознавании CD<sup>8+</sup> агентов с НММ приоритет принадлежит изучению клеточного иммунитета, а именно: обнаружению активных CD<sup>8+</sup> Тхелперов 2го типа и экспрессии CD<sup>4+</sup> в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах, а также эозинофилии в периферической крови после провокационного теста.
Этапы клинического обследования, позволяющие установить диагноз ПА, представлены на рис. 12-2.
path: pictures/1202.png
Рис. 12-2. Поэтапная диагностика ПА
type: dkli00312
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
По результатам анкетного скрининга, тщательного изучения санитарно-гигиенической характеристики и анализа данных клинико-функционального и иммунообследования проводится дифференциальная диагностика между отдельными вариантами ПА:
1 вариант - профессиональная астма, иммунная, которая возникла впервые под влиянием условий труда;
2 вариант - производственно-обусловленная, или астма, агравированная профессиональными факторами;
3 вариант - ирритантиндуцированная или неиммунная астма (RADS).
type: dkli00313
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТА ПА
1. Ранее существующая астма, симптомы которой возобновились после длительной ремиссии (в течение двух и более лет до устройства на работу) или усилились под воздействием производственных агентов, что послужило основанием для приема базисной противоастматической терапии (или увеличения дозы лекарств), является производственно-обусловленной астмой, или астмой, агравированной условиями труда.
2. Появление первых симптомов астмы в течение 24 ч после однократного вдыхания на работе высоких доз раздражающего вещества или токсических газов, паров, дыма с персистенцией респираторных расстройств (симптомов астмы, наличия НГРБ и снижения ОФВ<sub>1</sub>) до 3 мес свидетельствует о наличии реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS).
3. Для диагностики классического варианта иммунной ПА должно быть не менее трех из следующих критериев:
– --появление астматических приступов впервые на работе в течение двух и более лет с агентами, способными вызвать развитие астмы;
– --изменения ОФВ<sub>1</sub> и ПСВ, связанные с периодом экспозиции и элиминации производственных аэрозолей;
– --наличие НГРБ, зависимой от контакта с профессиональными факторами, выявленной в результате серийных измерений до и после работы;
– --положительные кожные реакции и/или выявление специфических IgE к предполагаемому агенту;
– --положительный ответ на «натурный эксперимент»: специфический ингаляционный тест с предполагаемым агентом или на пробу с реэкспозицией производственных аэрозолей на рабочем месте [5, 6, 31] (см. рис. 12-2).
type: dkli00314
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Основным в лечении ПА является своевременное отстранение больного от воздействия тех производственных факторов, которые вызвали развитие заболевания. Если контакт с причинным агентом прекращен на стадии интермиттирующей астмы и даже легкой персистирующей с давностью заболевания не более 1,5 - 2 лет, то в 60 - 70% случаев удается добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления.
Лица с ирритантной астмой могут продолжать работать в прежней профессии после обратного развития симптомов, при
В медикаментозной терапии больных с ПА эффективными являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС). Причем терапевтический эффект стероидов напрямую зависит от сроков назначения лечения. Ранние ингаляции ГКС служат защитой для дыхательных путей от дальнейшего развития аллергического воспаления даже при продолжении контакта с вредными факторами. Тем не менее добиться купирования симптомов астмы и длительной ремиссии заболевания с помощью ГКС возможно только при исключении или ограничении экспозиции вредных аэрозолей.
Если причинный фактор ПА не может быть удален из рабочей зоны дыхания, то другим приемлемым решением может быть перемещение работника внутри одного и того же предприятия. Например, перевод на участок работы, не связанный с воздействием пыли и аллергенов. Перевод должен быть не временным (на период обострения симптомов), а постоянным. Если перемещение внутри предприятия невозможно, необходимо трудоустройство больного на работу вне контакта с АГ и другими факторами, способствующими дальнейшему развитию астмы.
Первичной профилактикой развития ПА на каком-либо производственном объекте является мониторинг и контроль уровня потенциально опасных веществ, содержащихся в воздухе и на рабочем месте. Эти мероприятия должны проводиться санитарно-эпидемиологической службой так же, как и осуществление качественного контроля за веществами с НММ и ВММ. На предприятиях, где зафиксированы высокие уровни пыли, токсических газов и химических веществ, превышающие ПДК, необходимо решение вопросов инженерно-технического порядка, направленных на оптимизацию условий труда.
Пациенты с атопией, имеющие более высокий риск развития ПА, а также лица с ранее существующей БА не должны быть допущены к работе с АГ. При появлении у здорового работника первых признаков ГЧ бронхов к производственным факторам следует решить вопрос о дальнейшем пребывании его в данных условиях.
type: dkli00220
ПРОГНОЗ
Профессиональная астма может привести к ранней инвалидности, если вовремя не отстранить больного от воздействия вредных агентов.
Поскольку это не всегда оказывается возможным ввиду различных причин, пациенты с ПА вынуждены часто находиться на стационарном лечении изза развития дыхательной недостаточности и сердечных расстройств. Тем не менее частота госпитализаций больных с ПА ниже таковой при астме непрофессионального генеза. У лиц, страдающих ПА, по данным ряда исследований, качество жизни существенно ниже, чем у больных с обычной астмой. Это можно объяснить тем, что заболевший работник стоит перед дилеммой: либо бросить любимую работу и переквалифицироваться, либо стать инвалидом, сохранив профессию. Для лиц, достигших зрелого возраста, выбор становится особенно тяжелым. Наблюдения за больными показали, что перерыв контакта с АГ при иммунной астме средней степени тяжести не обеспечивает выздоровления. Продолжает сохраняться НГРБ на фоне хронического воспаления воздухоносных путей [10, 12, 22, 23].