Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Детальное изучение профанамнеза и профмаршрута больного позволяет также оценить возможность влияния условий труда предыдущего места работы на формирование болезни (экспозиция вещества, ранее вызвавшего появление астматического приступа или затрудненного дыхания).

Анализ связи астмы с профессией должен быть основан на предварительном изучении свойств предполагаемого агента, вызвавшего заболевание, информации о подобных случаях регистрирования профессиональной астмы на данном предприятии или у работников других производств, где присутствуют аналогичные факторы.

Необходимы также сведения о вынужденном приеме лекарственных препаратов работником в связи

с затрудненным дыханием или астматическими приступами, их эффективности в периоды работы и отдыха, причинах обострения болезни и связи их с сезонами года, либо с экспозицией профессиональных агентов. Важны данные анамнеза заболеваний в детстве и в различные возрастные периоды, о наличии атопических заболеваний (риноконъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и др.), хронической обструктивной болезни легких, сердечнососудистых (стенокардия) и других возможных заболеваниях.

Аллергоанамнез подвергается тщательному анализу с учетом дополнительного влияния неаллергических стимулов астмы: курения сигарет, холодного воздуха, физических упражнений, ингаляции ирритантов. Все вышеперечисленные сведения из анамнеза и жалобы больного должны быть занесены в специализированный опросник. Информативность анкетного скрининга (при правильном заполнении опросника) в диагностике ПА по своей чувствительности и специфичности достигает 70 - 85% [5, 6, 10].

type: dkli00309

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Результаты осмотра больного интермиттирующей, а в ряде случаев легкой персистирующей астмой, пальпация и даже аускультация вне воздействия вредных факторов могут не отличаться от таковых у здоровых лиц. Поэтому необходимы динамические обследования в период экспозиции и элиминации производственных АГ: в ближайшие часы после работы, в конце рабочей недели и после выходных дней. Особое внимание уделяется осмотру верхних дыхательных путей, состоянию слизистой носоглотки, обследованию синусов на наличие полипов. Для исключения сердечной патологии, в частности влияния ее на развитие респираторного дистресссиндрома, тщательно обследуется сердечнососудистая система.

Осмотр кожных покровов проводится на возможное выявление атопического дерматита, экземы, а также цианоза и отеков.

type: dkli00310

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

У большинства пациентов с астмой изменения на рентгенограмме легких отсутствуют. Это объясняется тем, что заболевание, как правило, ограничивается воспалительным процессом в воздухоносных путях и не затрагивает паренхимы легких. В период обострения астмы можно выявить рентгенологические признаки гиперинфляции и низкое стояние диафрагмы во время дыхательных экскурсий. При длительном хроническом воспалении прослеживаются утолщенные стенки бронхов, может быть скопление слизистых пробок в виде летучих инфильтратов [51].

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД) И ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Исследование ФВД в отрыве от других методов не является информативным в диагностике новых случаев ПА.

Следует учитывать, что снижение ОФВ₁и ГР бронхов характерно для лиц, подвергающихся постоянному воздействию производственных аэрозолей без клинических проявлений астмы. Несмотря на то, что спирометрия в процессе работы считается скрининговым методом диагностики ПА, имеются некоторые сомнения в высокой чувствительности данного теста. Дело в том, что в периоды высокой запыленности и загазованности воздуха и у здоровых работников могут иметь место кратковременные снижения легочных

объемов, что не позволяет отличить их от больных ПА. В подобных случаях рекомендованы неоднократные измерения ОФВ₁ до начала работы и в разные часы контакта с аллергенами [2, 4, 10].

Провокационные тесты с метахолином и гистамином зарекомендовали себя как высокочувствительные в определении ГР бронхов, вызванной производственными факторами. При отсутствии других методов обследования, в частности аллергодиагностических, провокационный тест, выполненный в динамике экспозиции и элиминации причинных агентов (в период работы и после отпуска), может служить альтернативой в решении вопроса о связи астмы с профессией.

После установления диагноза астмы или выявления НГРБ необходимы дополнительные серийные измерения ПСВ с помощью пикфлоуметрии. Ее желательно проводить в динамике рабочего времени (не менее 2 - 3 измерений) на протяжении 2 - 4 нед с повторным измерением после 3 - 4недельного перерыва в работе. При наличии ПА показатели ПСВ снижаются во время контакта с этиологическим агентом и достоверно возрастают вне его воздействия (вариабельность показателей - 20%).

Проблема в установлении связи астмы с работой может возникнуть при отсутствии совпадения результатов метахолинового (гистаминного) теста и пикфлоуметрии. В этом случае показан тест специфической провокационной ингаляции предполагаемого агента (ТСПИ). Он выполняется в специально оборудованном помещении (камере) хорошо обученными специалистами. Суть ТСПИ заключается в имитации трудового процесса с воздействием на испытуемого тех веществ (в подобранной концентрации), с которыми он работает. Если «натурный» эксперимент выполнен правильно, то его результат является окончательным и неоспоримым в установлении профессиональной принадлежности астмы.

При отсутствии специализированной диагностической камеры ТСПИ можно заменить пробой с реэкспозицией производственных агентов на рабочем месте. Проводится мониторинг ОФВ₁и/или ПСВ до работы и в процессе выполнения привычных операций, а также в разные промежутки времени по окончании трудовой смены. Падение ОФВ₁ от базового значения и вариабельность показателей ПСВ 20% и более будут свидетельствовать в пользу профессионального генеза астмы [51, 52, 53].

type: dkli00311

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Подтверждением наличия сенсибилизации производственными агентами являются кожное аллерготестирование (приктест) и определение специфического IgE в сыворотке крови. Эти методы наиболее приемлемы для диагностики ПА, вызванной агентами с ВММ. Однако чувствительность и специфичность этих тестов варьирует в больших пределах. Причина может заключаться в качестве приготовленного экстракта для приктеста, степени очистки его от балластных примесей, которые могут вызывать раздражение кожи (ложно-положительный результат), неточном разведении аллергена и других факторах. Еще сложнее использовать аллергодиагностику для подтверждения причинной связи астмы с экспозицией веществ НММ: вопервых, изза ограниченного числа коммерческих стандартизированных АГ (ввиду слишком большого разнообразия химических веществ, встречающихся в различных производствах), вовторых, в связи с тем, что вещества с НММ - гаптены. Для развития аллергического ответа необходимо соединение гаптенов с белкомконъюгантом организма. В связи с этим информативность RAST или ELISA на обнаружение IgE к специфическому агенту отдельными авторами подвергается сомнению [41, 44].