Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В начальных стадиях заболевания перкуторный звук над нижнебоковыми отделами легких имеет обычно небольшой коробочный оттенок. При формировании крупных фиброзных узлов перкуторный звук укорачивается, особенно над лопатками и в межлопаточных областях.
При аускультации в начальной стадии силикоза дыхание не изменено. При прогрессировании фиброза может выслушиваться жесткое дыхание; при нарастании эмфиземы - ослабленное. Для «чистого» силикоза наличие хрипов в легких не характерно. Появление хрипов чаще всего указывает на присоединение осложнений (бронхит, туберкулез и др.).
Неосложненный силикоз, как правило, протекает при нормальной
При прогрессировании силикоза развивается ДН, степень выраженности которой не всегда коррелирует с выраженностью пневмофиброза. ФВД длительно сохраняется в пределах нормы. Однако можно наблюдать больных с начальными проявлениями болезни и значительными вентиляционными нарушениями в случае выраженного сопутствующего бронхита и эмфиземы легких. При формировании крупных фиброзных полей состояние дыхательной функции зависит от места расположения этих образований, деформации бронхиального дерева, сдавления органов средостения крупными плотными лимфоузлами и фиброзными образованиями. Постепенно происходит усугубление ДН, обусловливая развитие легочного сердца с последующей его декомпенсацией, которая и является наиболее частой причиной смерти больных.
Силикоз - хроническое заболевание. Течение его может быть различным в зависимости от условий труда, формы фиброза, выраженности осложнений. Развитие и особенности течения силикоза определяются, прежде всего, степенью агрессивности пылевого фактора (концентрация пыли, содержание свободного диоксида кремния, дисперсность пыли).
Интерстициальногранулематозная форма силикоза (рис. 12-5) имеет склонность к прогрессированию: увеличивается количество и размер узелков с их последующим уплотнением и обызвествлением. Последнему нередко предшествует значительное увеличение и скорлупообразное обызвествление внутригрудных лимфоузлов (рис. 12-6). Наиболее частым вариантом прогрессирования силикотического фиброза является слияние узелков в крупные узлы с переходом в узловую форму болезни (рис. 12-7).
path: pictures/1205.png
Рис. 12-5. Cиликоз, мелкоузелковая форма (3q).
path: pictures/1206.png
Рис. 12-6. Силикоз, интерстициальная форма со скорлупообразным обызвествлением лимфатических узлов корней легких (1р es).
path: pictures/1207.png
Рис. 12-7. Крупноузловой силикоз. Эмфизема легких. Увеличение и обызвествление лимфатических узлов корней легких. Двусторонний адгезивный плеврит и левосторонний плевроперикардит (В 3q em hi cl pq / B 3q em hi cl pq pqp).
Прогрессирование интерстициального процесса отмечается значительно реже и характеризуется, как правило, более медленными темпами.
По темпам течения различают медленно прогрессирующий (нарастание фиброза в течение 5 - 10 и более лет), быстропрогрессирующий (3 - 5 лет) и поздний силикоз (развивается спустя 10 - 20 и более лет после прекращения работы в контакте с большими концентрациями кварцсодержащей пыли). В литературе описан так называемый острый силикоз, быстро развивающийся при воздействии особо агрессивной пыли и быстро приводящий к летальному исходу (в течение 0,5 - 1,5
Своеобразной формой силикоза является ревматоидный силикоз (синонимы: силикоартрит, синдром Каплана). По существу это силикоз, сочетающийся с ревматоидным артритом. При этом в легких на фоне преимущественно интерстициальных изменений могут определяться четко отграниченные округлые затемнения диаметром 0,5 - 5 см, располагающиеся по периферии обоих легких (рис. 12-8).
path: pictures/1208.png
Рис. 12-8. Синдром Каплана.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частым и тяжелым осложнением силикоза является туберкулез. Сочетание силикоза с туберкулезом изменяет клиническую картину и течение как силикотического, так и туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание называется силикотуберкулезом.
Силикотуберкулез (кониотуберкулез ) представляет собой не простое сочетание двух заболеваний, а самостоятельную нозологическую форму. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую и узловую форму болезни, возникающей при воздействии пыли с высоким содержанием диоксида кремния.
Различают следующие варианты силикотуберкулеза: диссеминированный силикотуберкулез; силикотуберкулезный бронхоаденит (рис. 12-9); мелкоузловой силикотуберкулез; крупноузловой (силикотуберкуломы) силикотуберкулез; массивный силикотуберкулез (размеры затемнений соответствуют узловым формам пневмокониоза - А, В, С) (рис. 12-10).
path: pictures/1209.png
Рис. 12-9. Силикотуберкулез. Силикоз мелкоузелковая форма. Очаговый туберкулез легких. Силикотуберкулезный бронхоаденит (3p tb hi/3p hi).
path: pictures/1210.png
Рис. 12-10. Массивный силикотуберкулез. Эмфизема легких. Обызвествление внутригрудных лимфатических узлов (C 3q 2p em cl).
Из других осложнений силикоза следует указать на хронический бронхит, который встречается в 3 раза реже, чем туберкулез, а также на спонтанный пневмоторакс вследствие прорыва эмфизематозных булл.
Нередко наблюдается силикоз с поражением средней доли легкого. Причиной развития среднедолевого синдрома могут быть сдавление среднедолевого бронха увеличенными и уплотненными лимфоузлами или непосредственный переход воспалительного процесса (неспецифического или реже специфического характера) из лимфоузлов на стенку бронхов.
АНТРАКОСИЛИКОЗ, СИДЕРОСИЛИКОЗ, СИЛИКОСИЛИКАТОЗ
ПН от смешанной пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния (более 10%).
Антракосиликоз развивается у шахтеров угольных шахт. Характерно развитие патологического процесса с формированием узелкового пневмофиброза, приближающегося по своей сущности к силикозу. Ведущим патогенетическим фактором при этом является свободный диоксид кремния.
Сидеросиликоз наблюдается в основном у рабочих железорудных шахт. Клиническая картина малосимптомная. Рентгенологически же при этом выявляются диффузное разрастание фиброзной соединительной ткани и распространенные по всем легочным полям узелковые тени (типа q, r), обусловленные в значительной степени скоплением в легких рентгеноконтрастной пыли соединений железа. При своевременном отстранении больных от контакта с пылью рентгеноморфологические изменения в легких не прогрессируют, общее состояние и ФВД длительно остаются удовлетворительными. Прогрессированию процесса способствует присоединение туберкулезной инфекции.