Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Принципиальную роль при проведении данной процедуры играет правильное использование местной анестезии. Дополнительно применяют внутривенную анестезию и короткодействующие бензодиазепины. Дренажи для воздуха устанавливают в третьем - четвертом межреберьях по среднеключичной или передней аксиллярной линии. Рекомендуют создать подкожный туннель на одно межреберье вверх до введения в плевральную полость. Этот туннель служит двум целям: 1) является клапаном для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость после удаления дренажа; 2) позволяет хирургу контролировать направление трубки: вперед для удаления воздуха и назад для удаления жидкости.

Далее трубка устанавливается на активное или пассивное дренирование, которое производится с использованием клапанных систем. Активное

дренирование лучше способствует полному расправлению легкого, но оно сопряжено с более частыми осложнениями, в частности реэкспансионным отеком расправленного легкого. Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением отдышки или появлением чувства «заложенности» в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и в противоположном. Распространенность реэкспансионного отека легких составляет в целом по данным ретроспективных исследований около 1% [22], хотя при использовании активной аспирации может достигать 14%, и его риск значительно возрастает при длительности пневмоторакса более трех дней, полном коллапсе легкого. Летальность при реэкспансионном отеке легких может достигать 14% и более [4, 23]. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если по рентгенологическим данным достигнуто полное расправление легкого.

ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, вызывающие асептическое воспаление и адгезию висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным со вторичным спонтанным пневмотораксом и больным с рецидивирующим первичным спонтанным пневмотораксом, так как данная процедура позволяет снизить риск возникновения рецидивов [24]. Через дренаж в плевральную полость вводят доксицилин (500 мг) или взвесь талька (5 - 10 г). Анестезия проводится внутриплеврально 25 мл 1% раствора лидокаина через дренажную трубку с дополнительным внутривенным потенцированием. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку пережимают на 1 - 2 ч. Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9 - 25%, а после введения талька - 8% [4, 24]. Однако с введением талька в плевральную полость ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [4, 25, 26]. Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также размерами его частиц (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции) [4].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются [4, 13, 19]:

– --отсутствие эффекта от менее инвазивного лечения, в частности отсутствие расправления легкого после проведения дренирования плевральной полости в течение 3 - 5 дней, рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– --двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– --контрлатеральный пневмоторакс;

– --спонтанный гемопневмоторакс;

– --пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом);

– --наличие пневмоторакса в сочетании с другими показаниями для операции.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырей (блебов);

2) ушивание дефектов легочной ткани;

3) плевродез.

Выполняется двумя путями: 1) видео-ассистированная торакоскопическая операция (ВАТО); 2) открытая торакотомия.

ВАТО может быть применена, по крайней мере, в начале лечения для большинства пневмотораксов при наличии оборудования и квалифицированного персонала. ВАТО с ушиванием булл и субплевральных пузырей и проведением механического плевродеза приводит лишь к 5% рецидивов, поэтому она может быть предпочтительнее другого вида плевродеза [4, 12].

Противопоказания к ВАТО:

– --пневмоторакс, возникший в результате перфорации

пищевода;

– --разрыв крупных воздухоносных путей;

– --пневмоторакс в сочетании со значительным продолжающимся кровотечением;

– --сочетанная травма других органов грудной клетки.

Когда проведение ВАТО невозможно и имеются показания к хирургическому лечению, необходимой процедурой становится открытая торакотомия.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе, по показаниям, наркотические. При отсутствии контроля над болью возможно проведение эпидуральной или межреберной блокады.

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2 - 4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель.

Пациенту необходимо посоветовать избегать эпизодов повышенного барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг) и отказаться от курения [4].

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у высоких худощавых молодых мужчин, но может возникнуть у лиц любого пола в любом возрасте [4, 19].

Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв субплеврально расположенных эмфизематозных булл и субплевральных пузырей [4, 19, 27]. Такие буллы возникают вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим их слиянием. Поэтому внутренняя поверхность булл выстлана атрофичными альвеолярными клетками, а снаружи - между буллой и висцеральной плеврой - обычно имеется небольшая прослойка легочной ткани.

При развитии дегенеративных изменений в альвеолах, расположенных в субплевральных отделах легких, происходит отслойка или расслоение висцерального плеврального листка с формированием околоплевральной буллы, чаще называемой блебом (субплевральным пузырем). Стенка субплеврального пузыря представлена элементами плевры, и в отличие от буллы он не покрыт легочной тканью и не имеет внутренней эпителиальной выстилки (рис. 13-19).

path: pictures/1319.png

Рис. 13-19. Схематическое изображение субплеврального пузыря и буллы, располагающейся в легком [28].

Буллы и субплевральные пузыри найдены у более 75% больных и локализуются преимущественно в апикальных отделах легких [27]. Риск развития первичного спонтанного пневмоторакса в 7 (при курении 1 - 12 сигарет/день) - 100 (> 22 сигарет/день) раз выше у курящих, чем у некурящих [29].

Наиболее частой непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка такой патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления. В 80 - 85% случаев это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Выделяют относительно типичное течение спонтанного пневмоторакса - с умеренными или бурными клиническими проявлениями, и стертый, или так называемый «латентный» вариант его развития. Для типичного клинического развития спонтанного пневмоторакса, протекающего с умеренными проявлениями, уже с первых минут от начала заболевания характерно ощущение внезапно возникших острых колющих или сжимающих болей в соответствующей половине грудной клетки. Как правило, эти жалобы связывают с выполнением физических нагрузок, сопряженных с кратковременной задержкой дыхания, внезапным сильным кашлем. Чаще всего боли локализуются в верхних отделах груди, иррадиируют в плечо, шею или руку. Иногда они распространяются преимущественно на область живота и поясницы. Почти одновременно с болями пациенты отмечают появление и нарастание своеобразного ощущения некоторого стеснения в груди, затруднение дыхания. Нередко вследствие усиления болей пациент не может делать глубокий вдох. В течение 30 - 60 мин интенсивность болей снижается или даже они почти полностью проходят. Состояние больного улучшается, уменьшается дыхательный дискомфорт, лишь при физической нагрузке вновь появляется субъективное ощущение «нехватки воздуха», отсутствие «полного вдоха». При этом общее состояние больных сохраняется вполне удовлетворительным, изредка может быть отмечено повышение температуры тела.