Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии условий для экстренного дренирования плевральной полости у больного с дыхательной недостаточностью устанавливается внутривенный катетер 12 - 16 калибра во втором межреберье по среднеключичной линии, что переводит напряженный пневмоторакс в открытый. После декомпрессии дренирование может быть произведено в обычном порядке [19].

type: dkli00385

ГЕМОТОРАКС

Гемотораксом называется накопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины от гематокрита периферической крови. Встречаются случаи, когда плевральная жидкость выглядит насыщенно геморрагической, а ее гематокрит

не превышает 5% [12]. Подавляющее большинство гемотораксов вызвано травмой, включая ятрогенную. Значительно реже наблюдаются кровотечение из метастатических опухолей с вовлечением плевры, кровотечение во время антикоагулянтной терапии по поводу ТЭЛА, катамениальный гемоторакс [19]. Исходя из причин, гемотораксы делятся на 2 большие группы: травматические (в том числе ятрогенные) и нетравматические. Если установить причину гемоторакса не удается, несмотря даже на проведенную торакотомию, то такой гемоторакс считается идиопатическим [36].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев травматический гемоторакс возникает в результате проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки. Кровь может изливаться в плевральную полость при травматическом повреждении сосудов грудной стенки (рис. 13-24), диафрагмы, легкого или средостения. Однако наиболее частой причиной возникновения нетравматического гемоторакса являются метастатические злокачественные поражения и первичные опухоли плевры. На втором месте стоит терапия антикоагулянтами. На третьем - спонтанный гемоторакс в результате коагуляционных нарушений у больных с гемофилией или тромбоцитопенией, интраторакального гематопоэза и эндометриоза; как осложнение спонтанного пневмоторакса, разрыва аномальных сосудов в грудной клетке, таких, как артерио-венозные субплевральные шунты, аневризмы грудного отдела аорты или легочных артерий, незаращение артериального протока, коарктации аорты [12, 37].

path: pictures/1324a.png

path: pictures/1324b.png

path: pictures/1324c.png

path: pictures/1324d.png

Рис. 13-24. Гемоторакс при повреждении межреберной артерии. Рентгенограммы органов грудной полости: I - после поступления в городскую больницу; II - через 4,5 ч после транспортировки в специализированный центр: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Кровь, поступившая в плевральную полость, как правило, быстро сворачивается, но, вероятно, в результате сердечных сокращений и дыхательных экскурсий легких может произойти дефибринация сгустка крови. При гемотораксе рано происходит осумкование экссудата.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гемоторакса обычно устанавливают на основании рентгенологического выявления жидкости в плевральной полости у больных. Уровень жидкости будет располагаться по линии Дамуазо при чистом гемотораксе. Высота расположения уровня жидкости зависит от объема крови в плевральной полости (рис. 13-25). При гемопневмотораксе уровень жидкости будет горизонтальным.

path: pictures/1325.png

Рис. 13-25. Схема изменений уровня затемнения на рентгенограммах, в зависимости от количества крови в плевральной полости при гемотораксе: а - до 350 мл.; б - 350 - 1500 мл.; в - более 1500 мл.

При первом рентгенологическом обследовании гемоторакс может быть не выявлен. Поскольку в некоторых случаях на рентгенограммах в положении больного лежа не удается выявить гемоторакс, то по возможности больным с травмой грудной клетки рекомендуется рентгенография грудной клетки в положении стоя. Пациентам с тяжелой травмой грудной клетки необходима повторная рентгенография через 24 ч после несчастного случая. Ценную информацию о количестве жидкости в плевральной полости и о форме гемоторакса дает ультразвуковое исследование плевральной полости и КТ. Независимо от характера ранения (проникающая или тупая травма грудной клетки) велика частота случаев развития пневмоторакса одновременно с гемотораксом. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Возможные

последствия недренированного гемоторакса: 1) формирование свернувшегося гемоторакса; 2) переход в эмпиему; 3) появление плеврального выпота; 4) переход в фиброторакс. Начальным лечением гемоторакса должно быть дренирование плевральной полости трубкой большого диаметра - 11 - 12 мм. Если она недостаточна по производительности, необходимо установить дополнительные [19]. Преимуществами неотложного закрытого дренирования плевральной полости являются:

– --более полная эвакуация крови из плевральной полости;

– --полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры;

– --возможность количественной оценки величины гемоторакса;

– --снижение вероятности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

– --быстрое и адекватное удаление крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса;

– --кровь из плевральной полости, выведенная при дренировании, при отсутствии противопоказаний может быть вновь перелита больному.

Некоторые клиницисты рекомендуют вводить дренаж высоко, по средней подмышечной линии (четвертое или пятое межреберье), так как при травме грудной клетки может отмечаться высокое стояние купола диафрагмы. По прекращению функционирования дренажа его нужно удалить из плевральной полости, так как дренажная трубка может служить проводником инфекции.

Хотя вопрос о необходимости неотложной торакотомии в каждом конкретном случае решается индивидуально, имеются общепринятые показания к ее проведению: при ранении в «опасную зону» и подозрении на тампонаду сердца, повреждении крупного сосуда (чаще артериального), в случае широкого бронхоплеврального сообщения с напряженным гемопневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости. Кроме этого неотложная торакотомия проводится при продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Торакотомия или ВАТО (при наличии оборудования и персонала) рекомендуется также, если, несмотря на дренирование, резидуальный гемоторакс занимает более 30% плевральной полости [19]. ВАТО показала себя безопасным и эффективным методом эвакуации крови из плевральной полости, сокращающим время нахождения дренажных трубок, время пребывания в стационаре и стоимость лечения. Чем раньше сделана попытка удаления сгустка, тем больше шансов, что эвакуация с помощью ВАТО будет полностью успешной [19].

Обнадеживающие результаты получены при применении для растворения сгустков крови внутриплеврального введения стрептокиназы при высокой активности плазминогена в лаважной жидкости из плевральной полости (выше 8%) и стрептокиназы со свежезамороженной плазмой - при низкой активности плазмогена в плевральном экссудате (ниже 8%) [38, 39]. Следует отметить, что данный малоинвазивный метод лечения нашел широкое применение не только у пациентов с изолированной травмой груди, но и у больных с тяжелой сочетанной травмой, пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

До 4% гемотораксов инфицируются. Частота такого осложнения может быть уменьшена с помощью антибиотикопрофилактики. Это осложнение встречается чаще у больных, поступивших с шоком, видимым загрязнением плевры во время травмы, сопутствующими повреждениями органов брюшной полости, при длительном нахождении дренажа в плевральной полости [19]. Важную роль в патогенетическом лечении эмпиемы плевры играет дифференцированное внутриплевральное применение в фазу разгара воспаления ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс, антагозан), экстракорпорально стимулированных моноцитов для повышения их коагулянтной активности и улучшения отграничения очага воспаления; использование стрептокиназы (при уровне плазминогена в плевральной полости выше 8%) или свежезамороженной плазмы со стрептокиназой (при уровне плазминогена в плевральной полости ниже 8%) для проведения биохимической декортикации легкого в фазу регрессии воспаления [40].