Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Плевральные поверхности у большинства больных заметно утолщены, иногда с кальцификацией, время существования плеврального выпота более 5 лет. В этом случае плевра насыщается холестерином [41], так как во время активного воспаления повышается его фильтрация в плевральную полость. Источником холестерина могут стать гибнущие эритроциты и лейкоциты. Утолщенная плевра ингибирует выведение холестерина из плевральной полости. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулезный плеврит (54%) и хронический ревматоидный плеврит (9%) [60]. Изредка он может быть ассоциирован с травмой или хирургическим вмешательством [61]. Диагноз ставится на основании исследования плевральной жидкости.

После центрифугирования супернатант выпота не становится прозрачным, у большинства больных в осадке определяют кристаллы холестерина характерной ромбовидной формы и повышенный уровень холестерина в выпоте (>6,45 ммоль/л) [46]. КТ может выявить жировые наложения и утолщение плевры [62]. Лечение псевдохилоторакса должно быть направлено на лечение вызвавшего его заболевания (в основном туберкулеза). При выраженных дыхательных нарушениях и большом объеме выпота показаны плевральная пункция и дренирование, хотя их выполнение усложняется утолщенной плеврой и отрицательным внутриплевральным давлением [41].

type: dkli00388

ФИБРОТОРАКС

Фиброторакс происходит в результате отложения толстого фиброзного слоя на поверхности плевры. Этот слой препятствует расправлению легкого, ограничивает подвижность диафрагмы, равно как сжатие и иммобилизацию скелетного гемиторакса. Обычно фибротораксу предшествует воспаление плевры. Хотя механизмы, приводящие к фиброзу в результате воспаления, неясны, недавние исследования предположили значительную роль в этом процессе профиброзных цитокинов, особенно трансформирующего ростового фактора-бета (transforming growth factorбета) [41].

Наиболее часто фиброторакс является осложнением эмпиемы или гемоторакса. Также он может быть осложнением туберкулеза, коллагенозов, уремии, парагоминиаза и реакций на препараты. Если туберкулезный плеврит является достаточно частой патологией, то фиброторакс - редкое его осложнение. В случаях возникновения фиброторакса в результате контакта с асбестом плевральный фиброз развивается вместе с облитерацией плевральной полости после плеврального выпота и обычно носит двухсторонний характер [64]. Фиброз плевры (с сопутствующим фиброзом легкого или без него) может также развиться в результате применения бромокриптина, перголида и метисергида, при этом он обычно является двухсторонним, хотя может быть и односторонним [12, 41]. Сообщалось об идиопатическом фибротораксе и случаях наследственного фиброторакса [63]. Фиброторакс также может быть ятрогенным, искусственно вызванным в результате плевродеза, который используется для контроля, лечения и предотвращения рецидива плеврального выпота и пневмоторакса. Интересно, что ни химический, ни хирургический плевродез не приводят к значительным нарушениям легочной функции [65].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приведенные выше наблюдения показывают, что для клинической значимости фиброторакса необходимо очень широкое вовлечение им плевры в фиброзный процесс или сопутствующий паренхиматозный легочный фиброз. Клинические проявления у большинства больных будут обусловлены в первую очередь основным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях диагноз фиброторакса ставится легко на основании рентгенологической картины (рис. 13-30, 13-31) и анамнеза (плевральный выпот, ранение, инфекция и т.п.). КТ поможет точно выявить фиброзное покрытие на легком; отдифференцировать его от жировых отложений, возможных при высокой степени ожирения; количественно оценить толщину плевры и фракцию вовлеченного гемиторакса, коррелирующие с нарушениями легочной функции [68, 69]. Общие исследования легочной функции показывают рестриктивные дыхательные нарушения от легкой

степени до выраженной [41].

path: pictures/1330.png

Рис. 13-30. Фиброторакс у больного, перенесшего лобарную пневмонию. Рентгенограмма органов грудной полости.

path: pictures/1331a.png

path: pictures/1331b.png

Рис. 13-31. Фиброторакс после атипичной резекции легкого: а - рентгенограмма органов грудной полости; б - КТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение, направленное на фиброз плевры, отсутствует. Больным с фибротораксом следует избегать препаратов, которые могут его индуцировать.

После периода дыхательной недостаточности у части больных может быть спонтанное симптоматическое улучшение и утончение плевры в течение 3 - 6 мес [66].

Декортикация показана больным при значительном нарушении функции легких, у которых фиброторакс стабилен или ухудшается, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев [21]. Если выявляются значительные паренхиматозные легочные нарушения или не ожидается достаточного расправления легочной паренхимы после операции, декортикация не показана, равно как и больным с тяжелой сопутствующей патологией [19].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диагностике и лечении пневмоторакса, хилоторакса, гемоторакса, фиброторакса есть много общих задач. Пневмоторакс и гемоторакс требуют принятия неотложных мер на основе точной диагностики и незамедлительного лечебного воздействия с целью снижения возможного риска неблагоприятного исхода. Хилоторакс требует также принятия адекватной программы лечения во избежание истощения больного с угрожающим риском для жизни. Непринятие мер по лечению процессов, сопровождающихся развитием фиброза в плевральной полости, угрожает ограничением функциональных возможностей легкого. Основные принципы и методы по диагностике и лечению этих заболеваний, изложенные в этой главе, могут способствовать улучшению исходов их лечения.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по Пульмонологии / Под ред. Путова Н.В., Федосеева Г.Б.
– 2-е изд., переработанное и дополненное.
– Ленинград, Медицина, 1984, 456 с.

2.Вишневский А.А., Волков Г.М., Николадзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких. Обзор литературы // Хирургия, 1988, 10, с.140-145.

3.Лайт Р.У. Болезни плевры: перевод с англ. Москва, медицина, 1977, 208 с.

4.Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. Чучалина А.Г. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 144-159.

5.Торакальная хирургия: руководство для врачей. / Под ред. Бисенкова Л.Н. Санкт-Петербург, "ЭЛБИ-СПб", 2004, 928 с.

6.Письменный А.К., Корымасов Е.А., Федорин И.Н. Спонтанный пневмоторакс. Оптимизация хирургической тактики.
– Самара, 2002. 164 с.

7.Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumathorax // N Engl J Med 2000. V. 23. 12. P. 868-874.

8.Савельев В.С. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. Москва, Медицина, 1969, 136 с.

9.Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белый И.С. Спонтанный (патологический) пневмоторакс. Москва, Медицина, 1973, 296 с.

10.Norris R.M., Jones J.G., Bishop J.M. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax. Thorax 23: 427-433, 1968.

11.Walston A. The electrocardiographic manifestations of spontaneous left pneumothorax. Ann Int Med 1974, 80(3): 375-379.

12.Light R.W. Pleural Diseases (4th ed.). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.

13.Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 58 (Suppl II): ii39-ii52, 2003.