Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ЛЕЧЕНИЕ
Из-за наличия сопутствующей легочной патологии бессимптомное течение вторичного спонтанного пневмоторакса практически не встречается. Следовательно, наблюдательная тактика применима лишь для отдельных больных, находящихся под тщательным контролем.
Простая аспирация также используется в очень редких ситуациях изза ее неэффективности.
Клиническая декомпенсация этой группы больных часто происходит и без развития напряженного пневмоторакса. Поэтому любое показание для применения вентиляции с положительным давлением у больных вторичным спонтанным пневмотораксом должно автоматически
В большинстве случаев в раннем периоде показано проведение плевродеза для предупреждения рецидива. Исключение составляют больные, ожидающие трансплантации легких (так как сращения могут значительно затруднить извлечение легкого и увеличить кровопотерю), а также пациенты с опухолями или инфекциями, при которых невозможно полностью расправить легкое [19]. Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС
Как тупая, так и проникающая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу. Травма способствует попаданию воздуха в плевральную полость через грудную стенку или через повреждение висцеральной плевры из воздухоносных путей. При тупой травме пневмоторакс развивается также в результате разрыва висцеральной плевры вследствие повышения альвеолярного давления или ее ранения сломанными и сместившимися ребрами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления пневмоторакса зачастую перекрываются симптомами, связанными с самой травмой и ее последствиями для окружающих тканей и органов. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, которая потенциально может вызвать развитие пневмоторакса.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, стоя или лежа на боку (рис. 13-21).
path: pictures/1321.png
Рис. 13-21. Рентгенограмма органов грудной полости. Двусторонний посттравматический пневмоторакс. Разрыв грудино-ключичного сочленения справа. Состояние после дренирования плевральных полостей (справа легкое развернуто полностью, слева - частично).
Компьютерная томография позволяет выявить многие так называемые скрытые пневмотораксы, не видимые на рентгенограммах [32]. Имеются данные об успешном применении ультразвукового исследования для диагностики травматического пневмоторакса [33, 34].
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев лечение травматического пневмоторакса начинают с дренирования плевральной полости. У больных с травматическим пневмотораксом вследствие его частого сочетания с гемотораксом рекомендуется выбор трубок большого диаметра - 9 - 12 мм. При наличии показаний, связанных с травмой других органов, необходимо хирургическое лечение. Немедленная торакотомия необходима в следующих случаях:
1) при переломе и/или отрыве трахеи и крупных бронхов, что обычно происходит при одном и более переломах первых трех ребер спереди или сбоку. У большинства больных наблюдается кровохарканье [35];
2) при травматическом разрыве пищевода. Характерно повышение уровня амилазы в плевральной жидкости [12].
ЯТРОГЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Является наиболее частым видом пневмоторакса. Описаны случаи его возникновения при проведении следующих процедур: трансторакальной тонко- и толстоигольной биопсии, пункции и катетеризации
path: pictures/1322.png
Рис. 13-22. Пневмоторакс при проведении ИВЛ при синдроме Мендельсона.
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы пневмоторакса, возникшие после проведения описанных выше манипуляций, и/или необъяснимое внезапное ухудшение состояния у больных на ИВЛ должны заставить лечащего врача провести необходимые диагностические мероприятия для исключения пневмоторакса, прежде всего рентгенографию и, при необходимости (и возможности), КТ грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ
При выборе метода лечения нужно принимать во внимание множество факторов, включая этиологию, симптоматику, размер пневмоторакса и степень дыхательной недостаточности. В связи с тем что пневмоторакс вызван манипуляцией, риск его рецидива мал. Поэтому плевродез в основном не показан. При малых бессимптомных пневмотораксах достаточно простое наблюдение. Для больших пневмотораксов или при выраженной симптоматике у ходячих больных, находящихся под наблюдением, возможна аспирация или катетеризация тонкими дренажами. Пневмоторакс на фоне баротравмы или в результате инвазивной процедуры у больного на ИВЛ с положительным давлением является показанием к немедленному стандартному дренированию плевральной полости.
Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе. Необходимо помнить о возможности сочетания пневмоторакса с повреждением пищевода в результате эндоскопии или дилатации, что следует исключить путем проведения эндоскопии или рентгеноскопии [19].
НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Любой закрытый пневмоторакс изза разрыва висцеральной плевры может перейти в напряженный пневмоторакс, который развивается при накоплении воздуха в плевральной полости под давлением, превышающем атмосферное, и приводит к сдавливанию ипсилатерального легкого. Это происходит, когда плевральный дефект формирует односторонний клапан, позволяющий воздуху выходить из легкого в плевральную полость, но не обратно. В конечном итоге это приводит к сдвигу средостения в противоположную сторону, значительному ограничению венозного возврата и снижению сердечного выброса, приводящим к нестабильной гемодинамике (рис. 13-23).
path: pictures/1323.png
Рис. 13-23. Напряженный пневмоторакс слева. Рентгенограмма органов грудной клетки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Напряженный пневмоторакс является угрожающим жизни экстренным состоянием. При отсутствии лечения он приведет к остановке сердца и дыхания. При подозрении на напряженный пневмоторакс недопустимо ожидать рентгенологическое подтверждение диагноза при наличии неотложных показаний для дренирования плевральной полости у декомпенсированного больного. Диагноз у таких больных обычно ставится на основании клинических данных: дыхательной недостаточности в сочетании с гипотензией, расширения яремных вен, одностороннего перкуторного гиперрезонанса, смещения и изгиба трахеи.