Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

III. По характеру возбудителей: 1) асептическая; 2) неспецифическая; 3) анаэробная; 4) специфическая; 5) смешанная.

IV. По патогенетическому механизму:

1. Первичная (посттравматическая).

2. Вторичная:

а) связанная с патологией легких (пара, метапневмоническая; осложнение гнойнодеструктивного процесса легкого, пневмоторакса; послеоперационная).

б) не связанная с патологией легких (контактная; лимфогенная; гематогенная).

V. По распространенности: 1) тотальная; 2) распространенная; 3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастинальная; диафрагмальная; междолевая).

VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости: 1) свободная; 2) сегментированная; 3) панцирная.

VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких: 1) закрытая; 2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis); 3) сообщающаяся с воздухоносными путями легких (бронхоплевральный

свищ; плевропульмональный свищ); 4) с бронхо, пульмоноплевроторакальным свищем.

VIII. По степени тяжести и клиническому течению: 1) острая (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая); 2) хроническая.

КЛИНИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с высокой температурой тела (или, наоборот, гипотермией при развернутой клинике сепсиса и SIRS), слабостью, недомоганием, повышенным потоотделением, бледностью и тахикардией. Постепенно по мере накопления жидкости развивается одышка, расширяются межреберные промежутки, выявляется отставание пораженной стороны при дыхании. Может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки, цианоз слизистых оболочек и понижение массы тела, пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно появление болевого симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы - треугольник Раухфуса. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры. При наличии газа в плевральной полости (пиопневмоторакс) верхняя граница имеет горизонтальную линию.

Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных улучшается, хотя нет полного выздоровления. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Похудание наступает относительно медленно. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица, утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стекол, отеки нижних конечностей. Имеет место втягивание межреберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание при фиброзном ее утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнению с другой стороной. Лопатка немного приподнята кверху, отстает при дыхании по сравнению с противоположной, что делает ее как бы «хромой». При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С помощью определения ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы. Перкуторно притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук - признак Шкоды. Аускультативно дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Длительное течение заболевания сопровождается хронической анемией. Прорыв легочного гнойника в плевральную полость может проявиться тремя формами: острая форма - клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением; мягкая форма (прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство) - умеренная боль, изменение физикальных признаков; стертая форма - момент прорыва уловить трудно.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя адекватное опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы); санацию и облитерацию плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого); антимикробную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию; коррекцию гомеостаза.

Пункция полости эмпиемы является одновременно лечебным и диагностическим методом. Выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения лекарственных препаратов, выявления герметизма легочной ткани, клинико-лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследования экссудата. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2 - 3 мм). При наличии густого гноя, детрита, хлопьев фибрина возможно применение протеолитических (трипсина,

химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Плевральная полость считается санированной в том случае, когда количество лейкоцитов не превышает 20 - 25 в поле зрения при 3 - 4 исследованиях экссудата. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространенным методом лечения эмпиемы плевры. Оно обеспечивает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции легкого. Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эвакуации гноя, возможности непрерывного ее промывания и расправления коллабированного легкого с помощью аспирации. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении двух или даже трех дренажей (над диафрагмой и под куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится лечебно-диагностическая торакоскопия или плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы. Расширяются возможности лечебной торакоскопии с использованием ультразвуковых методов санации, торакоскопии в комплексе с бронхоскопией. Аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волноводинструмент. Под визуальным контролем проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости. Затем полость осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведется на пункциях. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха используются методики клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Показания к операции: 1) тотальная эмпиема; 2) эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем; 3) выраженный коллапс легкого; функции; 4) отсут-ствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.

Оперативные вмешательства:

– --открытые методы дренирования;

– --открыто-закрытые методы дренирования;

– --восстановительные и резекционно-восстановительные операции;

– --корригирующие операции;

– --оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;

– --операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность. В настоящее время применяются по жизненным показаниям - при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной стенки.

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания: нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого.

В последние годы для ликвидации бронхоплевральных свищей стал применяться эндобронхиальный клапан (А.В. Левин), показавший высокую эффективность в ликвидации сброса воздуха в плевральную полость (рис. 13-13 - 13-15).

path: pictures/1313.png

Рис. 13-13. Эндобронхиальный клапан (различные типы в зависимости от размеров).

path: pictures/1314.png

Рис. 13-14. Схема работы клапана.

path: pictures/1315.png

Рис. 13-15. Обтурация клапаном верхнедолевого бронха: а - клапан, помещенный на конец фибробронхоскопа; б - надевание клапана на конец фибробронхоскопа; в - клапан, установленный в верхнедолевом бронхе.

Свищи удается закрыть с помощью диатермокоагуляции путем проведения активного электрода через канал фибробронхоскопа (рис. 13-16). Сначала осуществляется визуализация «свищевого» бронха путем введения раствора бриллиантовой зелени с 3% раствором перекиси водорода в смеси 1:10 через трансторакальный дренаж в полость эмпиемы во время бронхоскопии. Проводится диатермокоагуляция с помощью аппарата «ЭС100», причем пассивный электрод фиксируется к ноге пациента, а активный электрод (в виде специального зонда) проводится через рабочий канал фибробронхоскопа в свищевой бронх до заклинивания, и производится коагуляция на протяжении. При появлении отека слизистой в устье бронха процедура прекращается. Положительный эффект наступает чаще, если бронхоплевральный свищ находится не проксимальнее сегментарного; если диатермокоагуляция выполняется в первые 3 суток после обнаружения остаточной полости.