Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Если после эвакуации гемоторакса и удаления дренажа появился плевральный выпот, необходимо произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить инфицирование плевральной полости. При отсутствии инфекции плевральный выпот рассасывается, как правило, без каких-либо остаточных явлений.
Фиброторакс чаще развивается у больных с гемопневмотораксом, инфицированным гемотораксом, свернувшимся гемотораксом, когда сгустки из плевральной полости не удалены. Поэтому основой его профилактики будет адекватное дренирование с тщательной эвакуацией содержимого из плевральной полости и ее адекватная санация при необходимости.
ЯТРОГЕННЫЙ ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс может развиваться вследствие ятрогенных причин. Наиболее частыми являются перфорация центральной вены при чрескожной катетеризации или подтекание крови при проведении транслюмбальной
ГЕМОТОРАКС КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
Терапия антикоагулянтами - варфарином, нефракционированным и низкомолекулярным гепарином - может осложниться гемотораксом [41, 42]. Обычно гемоторакс возникает через 4 - 7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях он может возникнуть значительнее позднее, даже через несколько месяцев (рис. 13-26, 13-27).
path: pictures/1326.png
Рис. 13-26. Гемоторакс, возникший через 4 дня после повышения дозы варфарина у больного с протезированием митрального и аортального клапанов.
path: pictures/1327a.png
path: pictures/1327b.png
Рис.13-27. Гемоторакс, диагностированный через месяц с момента появления рентгенологической картины у больного, получавшего варфарин после протезирования митрального клапана: а - рентгенограмма органов грудной полости; б - КТ.
Показатели свертываемости крови у этих больных, как правило, соответствовали допустимому терапевтическому уровню. Лечение гемоторакса, возникшего на фоне антикоагулянтной терапии, состоит в немедленном прекращении приема данного лекарственного препарата и эвакуации крови из плевральной полости. Для эвакуации крови из плевральной полости и оценки скорости кровотечения следует ввести в плевральную полость дренаж. При продолжающемся интенсивном кровотечении (более 100 мл/ч) показана экстренная торакотомия [41].
type: dkli00386
ХИЛОТОРАКС
Хилоторакс - это экссудативный плевральный выпот, содержащий лимфу, богатую триглицеридами и хиломикронами, поступающими в результате всасывания жиров из кишечника по путям лимфооттока в грудной лимфатический проток.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология хилоторакса на основании литературных [43] и собственных данных может быть представлена в следующем виде:
1. Врожденный:
– --Первичный персистирующий хилоторакс плода.
– --Атрезия грудного лимфатического протока.
– --Свищ грудного лимфатического протока с плевральной полостью.
– --Родовая травма.
2. Травматический и/или ятрогенный:
– --После тупой травмы.
– --После проникающего ранения.
– --Хирургические причины:
1. шея: удаление лимфоузлов, радикальная лимфодиссекция шеи;
2. торакальные операции по поводу:
а) незаращения артериального протока;
б) коарктации аорты;
в) врожденных диафрагмальных грыж;
3.сосудистые операции и манипуляции, вовлекающие устье левой подключичной артерии:
а) эзофагэктомия;
б) симпатэктомия;
в) аневризмы грудного отдела аорты;
г) удаление опухолей средостения;
д) левосторонняя пневмонэктомия;
е) трансплантация легких и сердца;
4. абдоминальные и забрюшинные операции: симпатэктомия, радикальная лимфодиссекция;
5. спинальные операции;
– --Диагностические процедуры:
– транслюмбарная артериография;
– катетеризация подключичной вены;
– катетеризация левых отделов сердца;
– эзофагоскопия;
3. Новообразования.
4. Инфекции:
– --Туберкулезный лимфаденит.
– --Неспецифический медиастинит.
– --Восходящий лимфангиит.
– --Филариоз.
5. Прочие:
– --Венозный тромбоз:
– левого подключично-яремного сегмента;
– верхней полой вены;
– --Легочный лимфангиоматоз.
– --Хилоперитонеум.
– --Кишечные лимангиэктазии (или ретикулярная гиперплазия).
– --Синдром желтых ногтей.
– --Фиброз средостения.
– --Воспаление грудного лимфатического
– --Амилоидоз.
– --Синдром Горама (Gorham).
Если причину хилоторакса установить невозможно, то он считается идиопатическим.
Более половины хилотораксов вызвано опухолями, и среди них лимфома занимает приблизительно 75%. На втором месте стоит травма, чаще всего в результате торакальной или сердечнососудистой операции. Частота хилоторакса после кардиоторакальных операций невысока (0,5 - 2,5% [44, 45]), однако в связи с большим количеством таких операций возможность данного осложнения требует внимания. Хилоторакс развивается наиболее часто после хирургической травмы грудного лимфатического протока или его главных ветвей (рис. 13-28), но также может быть связан с множеством других состояний. Обычно он односторонний. Например, хилоторакс может возникнуть справа после эзофагэктомии, поскольку грудной лимфатический проток наиболее часто повреждается при диссекции дистального отдела пищевода. Если медиастинальная плевра повреждена с обеих сторон, может возникнуть двухсторонний хилоторакс. Левосторонний хилоторакс может возникнуть после левосторонней шейной диссекции, особенно в области слияния подключичной и внутренней яремной вен, катетеризации центральной вены и других манипуляций. Хилоторакс может также последовать за нехирургическими травмами, такими, как проникающие и тупые травмы грудной клетки или области шеи (например, непенетрирующие травмы, сопровождающиеся гипер-экстензией позвоночника или переломом позвонков), и даже явиться следствием подъема тяжестей, чрезмерных вытягиваний, сильного кашля или рвоты, родов и др. [46]. Он также встречается у новорожденных в результате родовой травмы и в виде так называемого первичного плеврального выпота плода (когда невозможно установить никакую явную причину) [41]. Наследственные лимфангиэктазии - это редкое заболевание, которое может вызвать хилоторакс плода [47]. Также происхождение хилоторакса может быть обусловлено хилоперитонеумом в результате движения хилезной лимфы через диафрагму в плевральную полость (по уже имевшимся или вновь сформированным порам). Хилоперитонеум имеет многие причины, сходные с таковыми при хилотораксе. Сообщалось, что даже цирроз печени может вызвать это осложнение [48].
path: pictures/1328.png
Рис. 13-28. Хилоторакс вследствие повреждения грудного лимфатического протока при операции пневмонэктомии с лимфодиссекцией по поводу рака левого легкого.
Хилоторакс может быть также результатом множества других доброкачественных и злокачественных заболеваний, которые вовлекают лимфатическую систему средостения или шеи.
АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Как уже было сказано выше, хилоторакс формируется в результате поступления лимфы, богатой триглицеридами и хиломикронами из грудного лимфатического протока и его главных ветвей. Хиломикроны формируются в тонкой кишке и поступают по путям лимфооттока в cisterna chyli и грудной лимфатический проток. Наиболее часто грудной лимфатический проток начинается в животе из cisterna chyli, которая локализуется по средней линии около уровня второго поясничного позвонка. Отсюда грудной лимфатический проток поднимается в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы на уровне Т10 - Т12 и проходит непосредственно около аорты справа. Выше диафрагмы он наиболее часто остается в правой половине грудной клетки, располагаясь непосредственно позади пищевода между аортой и непарной веной. Продолжаясь вверх, проток лежит непосредственно справа от позвоночника. Приблизительно на уровне Т4 - Т6 он пересекает позвоночник позади аорты и ее дуги, переходя в левой половине в заднее средо-стение. Затем он входит в верхнее средостение между дугой аорты и подключичной артерией слева от пищевода. После входа в грудную клетку он формирует дугу приблизительно на уровне ключицы или немного выше нее, далее идет вниз впереди левой подключичной артерии, тирео-цервикального ствола и тел позвонков и непосредственно слева и позади сонных сосудов. Сразу медиально к передней скаленной мышце он, двигаясь вниз, дренируется в области соединения внутренней яремной и подключичной вен. Из-за крайней вариабельности основного протока и его ветвей, а также наличия множества лимфовенозных анастомозов накопление лимфы в грудной клетке или ее подтекание из проникающих ран могут быть в результате множества травм и заболеваний. Повреждения грудного лимфатического протока до пересечения им срединной линии в основном приводят к правостороннему хилотораксу, после его перехода на левую сторону позвоночника - к левостороннему хилотораксу.