Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах), Чучалин А. Г.

Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

на обложку

Чучалин А. Г.

Шрифт:

T1b

III

T1, T2

N0, N1, N2

Не

утратили своего значения классификации E. Butchart (1976), Bigham (Sugarbaker) (1993) (табл. 13-6, 13-7) [36–39].

Таблица 13-6.Классификация мезотелиомы плевры E. Butchart (1976)

Стадии

Характеристика процесса

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма

Опухоль инвазирует грудную стенку или вовлекает органы средостения, противоположную медиастинальную плевру, поражены лимфоузлы средостения

Опухоль пенетрирует диафрагму, вовлекая брюшину, вовлечена противоположная плевра. Поражены лимфоузлы за пределами грудной полости

Отдаленные гематогенные метастазы

Таблица 13-7.Классификация мезотелиомы плевры (Brigham, D. Sugarbaker)

Стадии

Для оценки распространения (1993)

Для оценки прогноза и показаний к отдельным методам лечения (1997)

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма. Прорастание в грудную стенку только в местах выполнения биопсии

Полностью резецируема

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма. Прорастание в грудную стенку в местах выполнения биопсии. Поражение ипсилатеральных лимфоузлов (N1N2)

На грани операбельности и/или интраплевральное поражение лимфоузлов

III

Распространение опухоли на грудную стенку, средостение, сердце. Распространение через диафрагму на брюшину. Поражение лимфоузлов N3

Локальное расширение и экстраплевральное распространение

Отдаленные гематогенные метастазы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Семиотика злокачественных мезотелиом плевры неспецифична. Клиническая картина при различных гистологических вариантах злокачественной мезотелиомы и на ранних стадиях сходная. Первыми проявлениями, как правило, бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. Отмечается быстрое накопление в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающееся одышкой [40, 41]. В начале развития заболевания боль локализованного характера и непостоянная. Затем нарастает и становится интенсивной, упорной по мере увеличения опухоли в размерах и прорастания в окружающие органы и ткани, симулируя при этом межреберную невралгию. Если опухоль локализуется в области верхушки легкого, то отмечается иррадиация боли в лопатку, плечевой сустав, руку на стороне поражения. Поражение опухолью реберной плевры чаще сопровождается болями в грудной клетке. При прорастании

купола плевры появляются синдром Горнера, боли в грудной клетке и надключичной области. А если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром - одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки. При выраженном процессе наиболее частые симптомы - диспноэ (обычно в результате большого количества жидкости в плевральной полости) и боль в грудной клетке. Они могут быть ассоциированы с конституциональными симптомами, особенно потерей веса и утомляемостью. Дополнительные симптомы включают кашель, гипертермию, потливость, слабость, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Нехарактерными и нечастыми симптомами являются миалгия, афония, дисфагия, вздутие живота, тошнота и неприятный вкус во рту, а также спонтанный пневмоторакс, рост в виде опухолевидного образования в легком с его сегментарным или лобарным коллапсом, поражение гортанного нерва или сдавление верхней полой вены в результате инвазии в средостение. При осмотре можно выявить сглаженность межреберных промежутков и отсутствие изменения формы грудной клетки при дыхании после эвакуации экссудата. На поздних стадиях отмечается уменьшение объема и подвижности гемиторакса. При перкуссии - укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательной экскурсии легких. При аускультации дыхательные шумы прослушать, как правило, не удается за счет выраженного утолщения плевры. Распространение через диафрагму может привести к обсеменению брюшины и асциту, что часто находят на аутопсии. Изредка это вызывает неуверенность относительно расположения первичного очага. Симптомы, вызванные метастазами в лимфоузлах, изредка являются превалирующими в клинической картине мезотелиомы. Гематогенные метастазы плевральной мезотелиомы могут быть найдены в легких, печени, надпочечниках, костях, мозге или почках, хотя клиническая картина мезотелиомы в качестве метастатического заболевания является редкой. [16, 18, 19].

ДИАГНОСТИКА

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом - одна из наиболее трудных задач. Она включает:

– --анализ жалоб и анамнеза;

– --лучевую диагностику (многоплоскостная рентгеноскопия и рентгенография; компьютерная томография; магнитнорезонансная томография; позитронноэмиссионная томография; ультразвуковая диагностика);

– --эндоскопическую диагностику;

– --взятие биопсийного материала соответствующего качества;

– --верификацию диагноза (гистологические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические методы).

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики (рис. 13-33, 13-34). Требуется детализация рентгенографической информации для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (и иногда гидропневмоторакс; рис. 13-35), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения.

path: pictures/1333.png

Рис. 13-33. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры справа.

path: pictures/1334.png

Рис. 13-34. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева.

path: pictures/1335.png

Рис. 13-35. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева, осложненной гидропневмотораксом.

Компьютерная томография и/или (предпочтение клиники) магнитнорезонансная томография являются основными методами в диагностике и стадировании злокачественной мезотелиомы плевры (рис. 13-36).

path: pictures/1336a.png

path: pictures/1336b.png

Рис. 13-36. КТ органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры: а - на уровне нижней трети трахеи; б - на уровне нижней трети грудной полости.

Признаками мезотелиомы плевры на компьютерной томографии является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4 - 7 ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения [42, 43]. На компьютерных томограммах можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Кроме того, метод позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей, чаще при пластинчатом росте опухолей.