Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Наиболее часто беспокоит боль в грудной клетке, но могут быть также плевральный выпот, диспноэ, дисфагия, пневмоторакс. Плевральная СС - обычно локализованная солидная опухоль, но может протекать с диффузным утолщением плевры, как мезотелиома. Некоторые опухоли имеют псевдокапсулу, которая делает их хорошо отграниченной от окружающих тканей. Опухоли могут расти на ножке. Они обычно большие, со средним размером 13 см (от 4 до 21 см).
Диагностика осуществляется с применением рентгенологических исследований, КТ органов грудной полости.
Плевральные СС в типичном случае рецидивируют в плевральной полости и могут дать инвазию грудной стенки и прилегающих структур,
СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
Солитарная фиброзная опухоль (СФО) - веретеноклеточная мезенхимальная опухоль, возможно из фибропластического деривата, которая часто имеет очень похожее на гемангиоперицитому сосудистое строение, но может иметь другой гистологический вид.
Клинические проявления присутствуют у 60% больных [61]. Наиболее частые симптомы - кашель, боль в грудной клетке и диспноэ. У некоторых больных может наблюдаться гипертермия, кровохарканье, гипертрофическая остеоартропатия и изредка симптомы гипогликемии как результат продукции инсулиноподобного фактора роста, и даже компрессия правого предсердия и верхней полой вены [60, 62]. Некоторые опухоли являются случайными находками.
СФО плевры на рентгенографии грудной клетки видны как мягкотканые образования на плевре, обычно в нижней части гемиторакса [61]. Края их четко очерчены. Может быть плевральный выпот. Опухоли различаются размерами, от маленьких до очень больших, занимающих большую часть гемиторакса. Большие опухоли требуют КТ или ЯМР для дифференцировки их от образований легких. На КТ они имеют вид гетерогенного контрастного усиления и поджимают прилежащее легкое, но не врастают в него (рис. 13-39). Большинство опухолей вырастает на висцеральной плевре, но они также могут исходить из легочной паренхимы и средостения. Они хорошо отграничены и часто имеют ножку. Изредка они могут быть множественными. Поверхность разреза опухоли обычно плотная и белесая. Миксоидные изменения, геморрагии и некрозы, большие размеры характерны для злокачественной опухоли. Такие изменения требуют широкой биопсии для гистологии [16].
path: pictures/1339a.png
path: pictures/1339b.png
path: pictures/1339c.png
path: pictures/1339d.png
Рис. 13-39. Солитарная фиброзная опухоль плевры. Злокачественный вариант. I - рентгенограмма органов грудной полости при первом обследовании. II - рентгенограмма и КТ органов грудной полости через 13 мес после первого обследования: а - прямая проекция; б - боковая проекция; в - КТ.
СФО в большинстве своем являются доброкачественными, но некоторые протекают злокачественно. N. Okike и соавт. предложили различать два варианта СФО: доброкачественный (плотная инкапсулированная дольчатая опухоль, в которой редко можно встретить обызвествление, некрозы и кровоизлияния) и злокачественный (гомогенная мягкая опухоль с гладкой поверхностью на разрезе, со значительным количеством участков некрозов и геморрагий), при котором отмечаются локальные симптомы, прорастание в грудную стенку и даже деструкция ребер [14]. По данным лучевых методов диагностики, злокачественный вариант очень сложно отличить от доброкачественного (см. рис. 13-39).
Показано хирургическое лечение. Торакотомия с полным иссечением опухоли является методом выбора. В последние годы в связи с внедрением и развитием видео-ассистированных торакоскопических операций (ВАТО) накоплен определенный опыт их применения в лечении данной патологии. Многие авторы рекомендуют ВАТО с исследованием
ОПУХОЛЬ ПЛЕВРЫ С КАЛЬЦИФИКАЦИЕЙ
Опухоль плевры с кальцификацией (ОПК) - редкое медленно растущее, похожее на наслоение на висцеральной плевре образование, состоящее из почти бесклеточной фиброзной ткани и ассоциированное с выраженной дистрофической кальцификацией (которая может быть псаммоматозной) [16]. Изредка ОПК может быть найдена в плевре или средостении, хотя эти опухоли чаще возникают в мягких тканях конечностей, туловища, мошонки, паха, шеи, подмышки. Большинство случаев возникает у детей и подростков. Клинически может быть боль в грудной клетке или бессимптомное течение.
Рентгенография грудной клетки или КТ демонстрируют единичную опухоль плевры или множественные плевральные узелковые образования с центральными зонами повышенной плотности благодаря кальцификации, которая может быть достаточно распространенной.
Местное иссечение будет адекватным лечением для ОПК плевры. Так как поведение этих образований такое же, как и в мягких тканях, то можно ожидать низкой частоты местных рецидивов [16].
ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКИЕ КРУГЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Десмопластические круглоклеточные опухоли плевры (ДКОП) - это примитивные полифенотипические новообразования, обычно возникающие на серозных поверхностях в брюшной полости и изредка плевры у молодых мужчин. В литературе [16] сообщалось о шести случаях с вовлечением плевры (4 мужчин и 2 женщин в возрасте 17 - 29 лет). Клинически были боль в грудной клетке и симптомы, связанные с плевральным выпотом. Макроскопически опухоль представляет собой узелковые образования на плевре и может привести к корковидному покрытию легкого, напоминающему злокачественную мезотелиому. Вовлечение средостения считается типичным, особенно при расположении опухоли на медиастинальной плевре. Могут также быть легочные паренхиматозные метастазы и двухстороннее вовлечение в процесс плевры.
Для диагностики используется рентгенография органов грудной полости и КТ.
Лечение хирургическое. Прогноз плохой: неблагоприятный исход в течение 2 лет [16].
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Как уже отмечалось, определенные опухоли имеют предрасположенность к метастазированию в плевру. Плевральный выпот выявляется не у всех таких больных. По данным Британского торакального общества [65], из 2040 больных с плевральным выпотом на фоне злокачественного новообразования 37,5% составлял рак легкого (рис. 13-40), 16,8% - рак молочной железы, 11,5% - лимфомы, 6,9% - злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, 9,4% - злокачественные опухоли мочеполовой системы. У 10,7% больных первичная опухоль осталась неизвестной.
path: pictures/1340.png
Рис. 13-40. Вторичное поражение плевры при аденокарциноме легкого.
Наиболее частым симптомом у данной категории больных является диспноэ, в основном связанное с наличием плеврального выпота, равно как и кашель. Если диспноэ и кашель являются результатом выпота, то они оба быстро купируются после удаления жидкости. Также отмечаются анорексия, слабость, похудание, гипертермия и прочие симптомы, обусловленные распространенной метастатической опухолью [19].