Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Позитронно-эмиссионная томография в первую очередь применяется для выявления метастатического распространения злокачественной мезотелиомы плевры, как лимфогенного, так и гематогенного. Данный метод позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии.
Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография является одним из новых методов лучевой диагностики, позволяющим с высокой степенью вероятности стадировать злокачественную мезотелиому плевры на диагностическом этапе.
Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала.
Эндоскопические исследования. Торакоскопия под видеоконтролем позволяет под контролем зрения получить достаточное количество материала для морфологической верификации диагноза, а также уточнить резектабельность процесса и в отрицательных случаях одномоментно выполнить плевродез. Лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов
Открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии. Торакотомию применять не следует, так как она повышает риск имплантации опухолевых клеток в грудную стенку и таким образом может повлиять на техническую возможность последующей радикальной операции. У больных с запаянной плевральной полостью биопсийный материал может быть взят через 5сантиметровый разрез с очень ограниченной резекцией ребра [16].
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
При выявлении злокачественной мезотелиомы плевры независимо от методов исследования (клинических или лучевых) во всех случаях требуется морфологическая верификация диагноза. Точный диагноз злокачественной мезотелиомы ставится с помощью биопсии плевры на видеоторакоскопии. Хотя возможна также биопсия толстой иглой под контролем КТ [44]. При цитологическом исследовании выявление злокачественной мезотелиомы вызывает определенные трудности [19, 45]. Нередко необходимы многократные исследования жидкости и использование дополнительных методов диагностики. Эпителиоидная мезотелиома в цитологическом материале определяется чаще (91%). Нередко признаки анаплазии клеток при мезотелиоме отсутствуют, их трудно дифференцировать с пролиферирующими мезотелиоцитами. Следует отметить характерный для мезотелиомы признак - клетки прилежат друг к другу с адаптацией их формы: круглую центральную клетку охватывают полулунные клетки. Подобные комплексы не обнаруживались при железистом раке. Этот признак был описан GiaKhan Nguen и соавт. [46]. При высокодифференцированной эпителиоидной мезотелиоме в препаратах имеются многочисленные однотипные образования в виде шаров, состоящие из мелких клеток. Отмечаются митозы. Двухфазная и саркоматоидная мезотелиомы по цитологическому материалу диагностируются реже, возможно, в результате менее выраженного слущивания клеток в плевральную полость. В этом случае обнаруживаются эпителиальные клеточные скопления, а также единичные опухолевые фибробластоподобные клетки. В саркоматоидной мезотелиоме отмечены клеточные скопления, подобные фибросаркоме. При иммуноцитохимическом исследовании материала больных мезотелиомой при отрицательной реакции на раковоэмбриональный антиген (СЕА) BerEP4 и CD15<sup>+</sup>клетки опухоли положительны на НВМЕ1, виментин и цитокератины (C MNF 116, C AE1/AE3), тромбомодулин, калретинин [47 - 49].
G. Pedio и U. LandoltWeber (1988) выделяют 8 цитологических признаков злокачественной мезотелиомы [50]: 1) однородность клеточной популяции, злокачественные клетки с различной степенью атипии; 2) злокачественные клетки разрознены, изолированы или образуют морулоподобные структуры; 3) злокачественные клетки часто многоядерные, с выраженными ядрышками; 4) формирование между двумя соседними клетками межклеточного пространства, называемого «окном»; 5) цитоплазма клеток оптически плотная и ее окраска варьируется от базофильной до эозинофильной; 6) феномен «клетка в клетке»: более мелкие клеточные элементы внедряются в более крупные; 7) фенестрация цитоплазмы, обусловленная образованием мелких светлых вакуолей по периферии цитоплазмы; 8) наличие микроворсинок на поверхности клеток.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В настоящее время известно более 50 факторов, которые приводят к появлению жидкости в плевральной полости. Основными причинами экссудативного плеврита на сегодняшний день являются туберкулез, злокачественные опухоли, неспецифические заболевания легких. [51 - 53]. В дифференциальной диагностике экссудативного плеврита при злокачественной мезотелиоме плевры необходимы детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после - «срочный снимок», цитологическое исследование выпота. Клиницистам следует помнить, что плевральный выпот - это симптомокомплекс, указывающий на развитие осложнений в течении основного заболевания, и недопустима выжидательная тактика, а тем более проведение ex juvantibus терапии. При подозрении на опухоль плевры, либо невозможности ее исключить, в частности злокачественную мезотелиому, в связи с тем что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство ее с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной
ЛЕЧЕНИЕ
В лечении мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы [5, 8, 12]. Хирургические методы включают паллиативные, циторедуктивные и относительно радикальные методы. Наиболее применяемое паллиативное вмешательство - плевродез. Для этого используется распыление талька в плевральной полости при торакоскопии [54] с эффективностью 80 - 100% [29]. Реже используется плевроперитонеальный шунт и паллиативная плеврэктомия [55]. Циторедуктивные операции (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) применяются с целью улучшения качества жизни и повышения эффективности адъювантной терапии. Появились первые публикации по видео-торакоскопической плеврэктомии [56]. Относительно радикальной операцией является экстраплевральная пневмонэктомия. Операция сопровождается частыми осложнениями (60%) и летальностью 4 - 11% [8]. Лучевая терапия уменьшает болевой синдром и накопление жидкости в плевральной полости, но не влияет на выживаемость больных [12]. Для химиотерапии при мезотелиоме плевры применяются производные платины, гемцитабин, антрациклины, алимта, томудекс. Применение этих препаратов дает эффект у 20 - 48% больных [12]. Увеличивают выживаемость комбинации гемцитабин + цисплатин/карбоплатин, доксорубицин + цисплатин + митомицин-С, цисплатин + алимта [12]. Исследуются также другие методы лечения: новые химиопрепараты, иммунотерапия, фотодинамическая терапия [18], локальная и общая гипертермия, генная терапия и их различные сочетания [18, 19, 44, 57 - 59].
Исследователями отмечается, что на сегодняшний день однокомпонентная терапия при злокачественной мезотелиоме плевры неэффективна. Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод лечения (трехкомпонентный): относительно радикальная операция - экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией (уровень доказательности IIIB) [36, 55].
ПРОГНОЗ
Боль в грудной клетке, диспноэ, потеря веса, поражение лимфоузлов средостения, саркоматоидный подтип опухоли, пожилой возраст, мужской пол, стадия опухоли выше первой, общий статус по Карнофски менее 70, уровень лактатдегидрогеназы более 500 МЕ/л ассоциированы с плохим прогнозом. Факторы, связанные с хорошим прогнозом: молодой возраст при выявлении, эпителиоидный подтип, ранняя стадия заболевания, хороший общий статус, отсутствие боли в грудной клетке, женщины в возрасте до 50 лет [16, 19]. Средняя продолжительность жизни составляет 4 - 12 мес, а при I - II стадиях достигает 33 мес [60]. Медиана выживаемости после экстраплевральной пневмонэктомии и плеврэктомии, по данным П.К. Яблонского и соавт. [8], обобщившего литературные данные, варьирует от 9 до 14,5 мес. Двухлетняя выживаемость, по данным М.Б. Бычкова и соавт. [12], составляет 10 - 35%.
ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
Редкая опухоль, макроскопически представляющая собой локализованное узловое поражение без макро- или микроскопических доказательств диффузного распространения по плевре, но с микроскопическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными характеристиками диффузной злокачественной мезотелиомы [16].
В основном протекает бессимптомно. Большинство описанных случаев были случайными находками на рентгенографии грудной клетки или КТ. Иногда имеется плевральный выпот.
Макроскопически представляют из себя хорошо отграниченные узловые опухоли диаметром до 10 см. Они могут быть на висцеральной или париетальной плевре, на ножке или широком основании и могут углубляться в прилегающее легкое.
Диагностика основывается на рентгенографии грудной клетки и КТ (рис. 13-37, 13-38). Некоторые авторы советуют хирургическое иссечение опухоли в целях как установления точного диагноза, так и радикального лечения [29].
path: pictures/1337.png
Рис. 13-37. Рентгенограмма органов грудной полости больного с локализованной злокачественной мезотелиомой плевры справа.
path: pictures/1338.png
Рис. 13-38. КТ органов грудной полости больного с локализованной злокачественной мезотелиомой плевры справа.
Некоторые локализованные злокачественные мезотелиомы излечиваются хирургически иссечением. Рецидивные опухоли могут метастазировать как саркомы, но обычно не распространяются по плевральной поверхности [16].
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
Высокодифференцированная папиллярная мезотелиома плевры представляет собой опухоль с папиллярной архитектурой, определенными цитологическими особенностями и тенденцией к поверхностному распространению без инвазии [16]. В некоторых случаях имеет место контакт с асбестом, но эта причина не нашла подтверждения в эпидемиологических исследованиях [16].