Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

type: dkli00390

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Является одним из наиболее распространенных показаний для дренирования плевральной полости. Основная причина - метастатические опухоли (рис. 13-41). Множество факторов ответственны за накопление плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: блокада нормальных плевральных механизмов абсорбции; увеличение плевральной проницаемости, что способствует еще большему поступлению жидкости; блокада лимфатического дренажа плевры и, возможно, усугубление отрицательного интраторакального давления в случаях рака легкого с ателектазом [66].

path: pictures/1341.png

Рис. 13-41.

Плазмоцитома левой плевральной полости.

Среди клинических проявлений диспноэ изза компрессии легкого - наиболее частый симптом. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях экссудативного характера и часто геморрагический. Диагноз может быть поставлен на основе цитологической диагностики опухолевых клеток в экссудате, но у 40% их не находят [67, 68]. В таких случаях показана закрытая биопсия плевры. Хотя, в общем, закрытая биопсия плевры помогает поставить диагноз реже, чем цитология, она может помочь при отрицательном цитологическом результате [66]. Другим вариантом может быть торакоскопия [69]. Если после перечисленных исследований диагноз остается неясным, методом диагностики остается хирургическая биопсия. Видеоассистированная торакоскопическая операция является методом выбора, сочетающим решение диагностических и некоторых лечебных задач. Если легкое полностью расправлено и диагноз вторичного злокачественного новообразования плевральной полости подтвержден, тогда можно сразу произвести склеротерапию тальком [18].

Хирургическое паллиативное удаление части опухолевого процесса в основном не показано. Большинству больных необходимы химиотерапия с лучевой терапией (по показаниям) или паллиативные мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего накопления жидкости. Лучевая терапия особенно показана при вовлечении грудного лимфатического протока с образованием хилоторакса. Если больной не получает специального лечения по поводу первичной опухоли или накопление жидкости происходит несмотря на лечение и вызывает выраженную симптоматику, альтернативой могут быть механический и химический плевродез или создание пути оттока жидкости: наружу, путем наружного дренирования, или периодических пункций; внутрь, путем плевроперитонеального шунтирования.

Плевродез. Может применяться только в случае полного расправления легкого после удаления выпота. Фактор риска неэффективности плевродеза - низкая рН плевральной жидкости, хотя она не является противопоказанием. При наличии воздуха в плевральной полости после введения склерозирующего вещества необходима перемена положения больного для увеличения дисперсии. После введения склерозирующего вещества дренаж пережимают на 2 ч, затем открывают и ставят на отсос не менее, чем на 24 часа. Дренаж можно удалить, когда отток жидкости сократится до 150 мл в сутки. В качестве склерозирующего вещества применяются тальк, блеомицетин, доксициклин. Рандомизированные исследования показали приблизительно одинаковую эффективность всех трех [70, 71]. Тальк самый популярный, простой и безопасный, но он остается в качестве инородного тела на всю жизнь, и были отмечены случаи возникновения эмпиемы. Также с введением талька в плевральную полость иногда ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [72, 73]. Доксициклин - самый дешевый, но самый болезненный, даже при введении с лидокаином. Блеомицетин - очень дорогой препарат, цена дозы необходимой для склерозирующей терапии, - около 1000 долларов США [18].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение

опухолей плевры остается сложной проблемой. Среди первичных опухолей наиболее распространена диффузная злокачественная мезотелиома. Прогноз у больного с мезотелиомой, как и с другими первичными злокачественными опухолями плевры, неблагоприятный, несмотря на бурное развитие медицинских технологий. Вторичные опухолевые поражения плевры представляют собой отдаленные метастатические поражения распространенного опухолевого процесса, резко ограничивающего продолжительность жизни больного. Лечебные мероприятия в этом случае носят паллиативный характер или имеют симптоматическую направленность.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Spenser H. Pathology of the Lung.
– 1985, vol.2.

2.Wagner E. Das tuberkelahnliche lymphadenom.// Arch d Heilkunde, 1870, Bd11, s.497-525.

3.Klemperer P., Robin C.R. Primary neoplasms of the pleura. A report of 5 cases. // Arch Pathol, 1931, vol.11, p.385-412.

4.Stout A.P., Murray M.R. Hemangioperycytoma. // Ann Surg, 1942, vol.116, p.26-33.

5.Бычков М.Б., Шамилов А.К., Иванова Ф.Г. и др. Мезотелиома плевры и брюшины. // Российский онкологический журнал, 1997, 4, с.48-51.

6.Chahinian A.P. Asbestosis and Disease. / Eds. I.J.Selicoff, D.H.K.Lee // New York, 1978, p.302.

7.Справочник по онкологии / Под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В.Поддубной. Онкоцентр РАМНю Вып.4. Москва, КАППА, 1996.

8.Яблонский П.К., Петров А.С. Злокачественная мезотелиома плевры. // Практическая онкология, 2006, т.7, 3, с.179-188.

9.Light R.W. Pleural Diseases (4th edition). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.

10.Robinson B.W., Lake R.A. Advances in malignant mesothelioma. // N Engl J Med 2005, vol.353, p.1591-1603.

11.Treasure T., Tan C., Lang-Lazdunski L., et al. The MARS trial: mesothelioma and radical surgery. // Inter Cardiovasc. and Thoracic Surg 2006, vol.5, p.58-59.

12.Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Мезотелиома плевры: современная тактика лечения. // Современная онкология, 2005, т.7, 3, с.142-144.

13.Лихачев Ю.И., Балдин Д.Г., Зайцева Н.К. и др. О мезотелии и злокачественной мезотелиоме перикарда. // Арх. Пат. 1999, т.61, 2, с.11-15.

14.Кузьмин И.В. Онкология легких. www.remedium.ru/drugs/physician/oncology/detail.php?ID=7955;7956

15.Mc Donald J., Mc Donald A. Epidemiology of mesothelioma from estimated incidence. // Prev Med 1977, vol.6, #3, p.426-446.

16.Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, thymus and Heart. World Health Organizarion Classification of Tumours. / Travis W.D., Brambilla E., Muller-Hermelink H.K., et al (editors). International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Press, Lyon, 2004, pp.125-144.

17.AJCC Cancer Staging Handbook. From: AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition / Green F.L., Page D.L., Fleming I.D., et al. Springer, 2002, pp.205-209.

18.Friedberg J.S. Pleura: anatomy, physiology and disorders. In: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence/ Norton J.F., Bollinger R.R., Chang A.E. et al (editors). 2001 Springer-Verlag New York. Chapter 56, pp. 1243-1264.

19.Boylon A.M., Broaddus C.V. Tumors of the Pleura. / In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., et al. Textbook of Respiratory Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

20.Legra S.S., Muggia F.M. Pleural mesothelioma: clinical features and therapeutic implications. // Ann Intern Med 1977, vol.87, p.613-621.