Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Одновременное поражение легких МБТ и оппортунистическими инфекциями существенно затрудняет диагностику и своевременное лечение туберкулеза у ВИЧбольных. Частота пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-положительных варьирует. Больные жалуются на кашель и прогрессирующую одышку. Достоверно можно установить диагноз при наличии характерных клеток в мокроте или биоптатах легочной ткани. Этот диагноз ставится после исключения заболевания туберкулезом на основании клинических и рентгенологических исследований и благоприятных результатов лечения котримоксазолом. Характерными признаками развития пневмоцистной пневмонии в терминальной стадии СПИДа на фоне туберкулеза легких являются длительно сохраняющаяся фебрильная лихорадка на фоне активного противотуберкулезного лечения, значительное похудание (до 10 кг за 2 - 3 мес); жидкая свеТ-лая обильная (до 400 мл) и пенистая мокрота, легко выливающаяся из легких при кашле; высокая СОЭ, лейкоцитоз до 20x10⁹/л. Рентгенологически в легких на фоне верхнедолевой локализации туберкулеза

выявляют рассеянные инфильтраты, преимущественно в средненижних отделах легких (напоминающие «монетное легкое»), которые за короткое время (до 3 мес) превращаются в множественные полости, содержащие при секционном исследовании необычный желто-зеленый налет. Быстрое прогрессирование процесса в легких отмечается на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, даже при сохраненной чувствительности МБТ к этим препаратам [25 - 29].

При саркоме Капоши (СК) диагностика не сложна при типичных очагах на коже и слизистых оболочках. Трудности возникают при легочной и плевральной формах СК (кашель, лихорадка и одышка). Рентгенологически имеют место инфильтраты или геморрагический выпот в плевральной полости. Диагноз устанавливают с помощью биопсии [29].

Другие заболевания - криптококкоз и нокардиоз - клинически протекают так же, как и туберкулез. Диагноз легочного криптококкоза устанавливают при выявлении грибковых клеток в мазках мокроты. Особенно трудно диагностировать нокардиоз. При рентгенологическом исследовании в верхних долях легких выявляют инфильтраты с полостями распада. Клинически определяют абсцессы мягких тканей и головного мозга. Обнаружение в мокроте ветвящихся грамположительных палочек с утолщенными концами способствует постановке диагноза [26].

type: dkli00411

ВНЕЛЕГОЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Иммунодефицит приводит к быстрой генерализации туберкулезной инфекции, у 34 - 72% больных диагностируется сочетанная патология с поражением двух и более органов. Нередким является поражение лимфатической системы в виде лимфаденитов. Серозные формы туберкулеза у ВИЧ-положительных больных развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Наряду с туберкулезной лимфаденопатией имеют место туберкулезный плеврит или перикардит, милиарный туберкулез. Поражение нервной системы, абсцессы мозга, менингомиелиты, хориоидиты, менингиты туберкулезной этиологии среди ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются в 10 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ. Отечественными исследователями установлено, что при туберкулезном поражении мозга и его оболочек у больных ВИЧ-инфекцией мозговые оболочки в 89% случаев поражались диффузно с желеобразным и гноевидным пропитыванием, в веществе полушарий мозга, стволе, мозжечке в 84,5% обнаруживались многочисленные крупные очаги казеозного некроза. Другие авторы наблюдали поражение центральной нервной системы при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией в виде множественных туберкулем [30].

Милиарный туберкулез с множественным поражением органов нередко не распознают у кахектичных больных в терминальной стадии СПИДа. У таких больных имеются конституциональные схемы: лихорадка, ночные поты, снижение массы тела и другие местные патологические изменения соответственно локализации процесса (одинаковы у детей и взрослых) [34].

У лиц со СПИДом возникают легочные и параректальные абсцессы, абсцессы печени и селезенки, эмпиемы плевры, перикардиты, воспаление поджелудочной железы с перитонитом [27].

В отечественной литературе описано течение костносуставного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. У этих пациентов преобладали поражения от 3 до 5 позвонков с развитием глубоких деструктивных процессов и ранних параличей. При высоком уровне СD4клеток доминирует туберкулез легких с уменьшением клеток до 200 и ниже, наряду с легочным или вместо него развивается внелегочный туберкулез. Дальнейшее снижение СD4 до 100 клеток и ниже дает характерную картину милиарного туберкулеза и менингита [31].

type: dkli00412

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Материалы секционных исследований существенно дополнили характеристику туберкулеза у больных СПИДом. Признаки активного туберкулеза обнаруживают у половины умерших ВИЧ-положительных больных. При этом диссеминированный туберкулез почти всегда поражает легкие, селезенку, печень, многие группы глубоких лимфатических узлов и костный мозг. Наиболее типичными изменениями являются милиарные бугорковые высыпания в легких, печени, селезенке, а также значительно увеличенные, казеозноизмененные внутригрудные и парааортальные лимфатические узлы.

Массивные уплотнения легочной ткани обнаруживают у 50% умерших, но распад отмечается в 2 раза реже, чем у умерших от туберкулеза без СПИДа. Четкая тенденция к более значительному количеству МБТ в пораженных органах, сопровождающаяся выраженным ослаблением гистологических признаков специфического воспаления, рассматривается как наиболее характерная особенность морфологических проявлений туберкулеза при ВИЧ-инфекции. В исследованиях плевры у больных туберкулезным плевритом и с ВИЧ-инфекцией показано, что при сохраненной реактивности развиваются хорошо сформированные бугорки типичной структуры, с казеозом в центре, при сниженной реактивности - бугорки скудные, а некроз не казеозный, при дальнейшем снижении реактивности гранулем нет, а имеются ядерный

детрит и нейтрофилы [29, 32]. Следовательно, у больных при отсутствии иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, имеется достаточная иммунокомпетентность для осуществления соответствующей тканевой реакции и наоборот - наличие ВИЧ-инфекции приводит к снижению тканевой реактивности и ее искажению. По данным патологоанатомического исследования органов и тканей умерших больных с сочетанием туберкулез/СПИД установлено преобладание альтернативных реакций (76%) с выраженным экссудативным компонентом, неспецифическим васкулитом, в виде массивных периваскулярных полиморфноклеточных инфильтратов. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова - Лангханса практически отсутствуют. Вместо типичной для туберкулеза казеификации в гранулемах в 77,2% случаев наблюдался коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазкахотпечатках с этих участков в 72% случаев обнаруживалось очень большое количество микобактерий, сопоставимое с чистой культурой МБТ. Морфологические исследования генерализованного туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (уровень СD4клеток ниже 200/мм³) выявили поражение легких в 100% случаев, медиастинальных лимфатических узлов - в 67%, селезенки - в 56%, серозных оболочек - в 56% (из них плевры и брюшины по 42%), почек - в 53%, печени - в 42%, мезентериальных лимфатических узлов - в 39%, головного мозга и мозговых оболочек - в 36%, кишечника - в 25%, периферических лимфатических узлов - в 19%, надпочечников - в 17%, гортани - в 8%, костей - в 6%, яичек - в 3%. Макроскопически в легких в 94% случаев преобладала мелко- и крупноочаговая диссеминация с образованием острых каверн размером 2 - 4 см, милиарный туберкулез был обнаружен лишь в 5,7% случаев. В 74% наблюдений лимфатические узлы всех групп при генерализованном туберкулезе представляли собой массивные конгломераты с тотальной казеификацией. Гистологические изменения в лимфоузлах, пораженных туберкулезом, у ВИЧ-инфицированных зависят от степени иммунодефицита: при легкой - казеозные очаги с небольшим количеством кислотоустойчивых бактерий или без них, при тяжелой - слабая клеточная реакция с большим количеством кислотоустойчивых бактерий [21, 29, 32].

type: dkli00413

ДИАГНОСТИКА ВИЧ/СПИДА

Система скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию лиц из групп риска или по клиническим показаниям проводится методом иммуноферментного анализа. Методами диагностики ВИЧ/СПИДа является, как известно, определение двух основных маркеров: 1) числа СD4 Т-лимфоцитов и 2) «вирусной нагрузки». У здоровых людей число СD4 Тклеток может достигать 14 000 в 1 мл, при ВИЧ-инфекции количество СD4 Тклеток снижается до 500 в 1 мл и менее. Содержание СD4⁺ Т-лимфоцитов меньше 200 в 1 мкл крови признается диагностическим критерием СПИДа. Маркером ВИЧ/СПИДа также является определение «вирусной нагрузки» - это количество ВИЧ1 РНК-копий/мл крови. Впервые «вирусная нагрузка» была определена в Лондоне в 1996 г. с помощью амплификатора фирмы «Ла-Рош» (количественная полимеразная реакция) и внедрена в клиническую практику России в 1997 г. Изучена «вирусная нагрузка» при ВИЧ-инфекции в корреляции с клинической картиной. Установлено, что «вирусная нагрузка» у ВИЧносителей при отсутствии клинических жалоб составляет от 500 до 5000 копий/мл, позже при 10 000 - 100 000 копий/мл появляются жалобы общего характера и персистирующая лимфаденопатия. И только при «вирусной нагрузке» более 100 000 РНК-копий/мл выявляется клиническая картина СПИДа с инфекционными и онкологическими вторичными заболеваниями, СD4 меньше 200 клеток в 1 мл. Следовательно, «вирусная нагрузка» от 500 до 5000 и даже от 10 до 100 000 копий/мл соответствует СПИДассоциированному комплексу [3, 4, 18, 39].

Согласно критериям [Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC), 1993 г.], СПИД должен диагностироваться в следующих случаях: 1) при ВИЧ-положительном в иммунном блоттинге; 2) при выявлении «индикаторных» заболеваний, соответствующих критериям СПИДа (прогрессирующий туберкулез легких, пневмоцистная пневмония и т.д.); 3) при количестве Тхелперов (СD4) меньше 200 клеток в 1 мм или меньше 14% общего числа лимфоцитов [4, 39, 40].

type: dkli00414

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

При исследовании общего анализа крови у больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции чаще выявляют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению, сниженные цифры гемоглобина. Но для диагностики туберкулеза прежде всего необходим поиск МБТ. Важно исследовать все материалы, полученные от больных: мокроту, плевральную, спинномозговую, лаважную жидкости, кровь, мочу, кал, ткань лимфоузлов, печени, пунктат костного мозга. У лиц с ВИЧ-инфекцией, которые госпитализируются с лихорадкой, микобактерии туберкулеза обнаруживались в крови в 10 - 20% случаев. В мазках и посевах мокроты, бронхоальвеолярного лаважа могут быть обнаружены МБТ даже тогда, когда рентгенологическая картина легких не изменена или определяется только лимфоаденопатия. Мазки мокроты на МБТ являются позитивными у 44 - 65% ВИЧ-инфицированных пациентов. При посевах крови бактериемия отмечается у 71,4% больных СПИДом. Всего же из различного патологического материала МБТ выделяются у 84% подобных больных. Посевы крови и материала костного мозга позволяют обнаружить МБТ у ВИЧ-инфицированных больных без явных симптомов локального туберкулеза при обследовании по поводу лихорадки неясного генеза [22, 33].