Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ИССЛЕДОВАНИЕ ТКЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА
К тестам 1го уровня оценки Tсистемы иммунитета относится определение:
– --общего числа лимфоцитов;
– --процента и абсолютного числа зрелых Tлимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);
– --пролиферативного ответа на основные Tмитогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.
К тестам 2го уровня для оценки Tсистемы иммунитета относится определение:
– --продукции цитокинов [ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.];
– --активационных молекул на поверхностной мембране Tлимфоцитов (CD25, HLADR);
– --молекул
– --пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;
– --аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.
Оценка фагоцитоза
К тестам 1го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:
– --абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
– --интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
– --способности фагоцитов убивать микробы.
К тестам 2го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:
– --интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
– --экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.
Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.
ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
Трансплантация клеток костного мозга от генетически HLAидентичных доноров (совместимых доноров-сибсов или других HLAидентичных членов семьи) приводит к полной иммунологической реабилитации многих пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью, включая пациентов с дефицитом ADA и PNP, а также с ретикулярной дисгенезией [14]. Кроме того, пересадка костного мозга дает положительные результаты при синдроме Вискотта - Олдрича, нарушении адгезии лейкоцитов и дефиците MHC II класса [15]. В идеале донор и реципиент должны быть идентичны по локусам HLAA, B, C и DR. Было проведено несколько удачных трансплантаций костного мозга от совместимых нерод-ственных доноров; такие доноры могут быть найдены в одном из HLAрегистров, особое внимание уделяется соответствию по HLADR. В последнее время значительный прогресс был достигнут при гаплоидентичной трансплантации костного мозга. Успешное приживление Тлимфоцитов является более надежным при гаплоидентичной трансплантации костного мозга, тогда как воссоздание Вклеточного пула достичь трудно.
ЗАМЕЩЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
Эффективность замещения иммуноглобулинов при синдромах с дефицитом антител была доказана более 40 лет назад. В настоящее время общепринято, что пациенты с первичными специфическими иммунодефицитами, имеющие значительное снижение уровня сывороточного IgG и/или нарушения антителообразования, должны получать заместительную терапию IgG [11]. Опыт показал, что внутривенное замещение иммуноглобулина является жизнеспасительной процедурой, позволяющей прервать цикл рецидивирующих инфекций и прогрессирующее поражение легких. Показано, что при введении больших доз IgG (>400 мг/кг в месяц) удается улучшить легочную функцию даже при наличии бронхоэктазий.
Заместительная терапия с использованием gглобулина для подкожного введения используется все чаще. Опыт показывает, что этот метод лечения хорошо переносится
С целью заместительной терапии, общей стимуляции и дезинтоксикации рекомендуется применение 1 раз в неделю нативной плазмы по 10 - 20 мл/кг.
По достижении клинической ремиссии бронхолегочного заболевания и затем в течение всей последующей жизни больного проводят поддерживающее лечение по той же схеме, но с применением половинной дозы указанных препаратов.
ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
При клинико-иммунологических изменениях, свидетельствующих о нарушении преимущественно клеточного иммунитета, показано применение иммуномодулирующих препаратов [10]. К ним относятся препараты вилочковой железы, человеческого лейкоцитарного интерферона и другие. Несмотря на то что иммуномодулирующая терапия нашла широкое применение в клинической практике, убедительных доказательств эффективности этих препаратов не получено.
ЗАМЕЩЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ
Частичное замещение ферментов у новорожденных детей с дефицитом аденозиндезаминазы (ADA) и пуриннуклеозидфосфорилазы (PNP) достигается при использовании замороженных облученных эритроцитов. Для частичного замещения ферментов при дефиците ADA описано применение еженедельного введения бычьей ADA, модифицированной путем конъюгации с полиэтиленгликолем.
С тех пор как был клонирован ген аденозиндезаминазы (ADA), появилась возможность экспрессировать его в Тлимфоцитах с помощью ретровирусного вектора. Это дало основу для попыток генной терапии у больных с дефицитом ADA. Такой терапевтический подход на данный момент является экспериментальным, так как достичь стабильной экспрессии фермента лимфоидными предшественниками не удается. В настоящее время терапией выбора остается пересадка HLAидентичного костного мозга.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Больным с клеточными формами иммунодефицитов никогда не должны проводиться переливания крови [10]. Исключением является полностью насыщенная кислородом, облученная и лишенная таким образом лейкоцитов кровь, в противном случае лейкоциты могут трансплантироваться больному и прижиться. Переливание крови также безопасно, если ему предшествует заморозка и центрифугирование. Тем не менее, жизнеспособные лимфоциты сохраняются в образцах просроченной крови, отмытых эритроцитах, необработанной плазме, тромбовзвеси.
ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Лечение инфекций должно осуществляться своевременно, адекватными дозами антибактериальных препаратов [9, 16]. При выборе тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать высокую инфицированность больных Haemophilus influenzae и другими микроорганизмами и их чувствительность к антибиотикам.
type: dkli00417
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
В последние годы все чаще при различных видах терминальной недостаточности тех или иных органов стала использоваться трансплантация. В настоящее время в мире широкое распространение получила трансплантация отдельных органов, таких, как почка, печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник, сердце, легкие и их сочетание. Проведение трансплантации костного мозга успешно осуществляется в течение нескольких десятилетий. После трансплантации, несмотря на подбор доноров по группе крови, HLAантигенам и кросс-матч реакции, в организме реципиента развивается иммунный ответ на многочисленные антигены трансплантата.