Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

5

Нейссериальные инфекции

C1 ингибитор

Аутосомно-доминантное

11

Наследственный ангионевротический отек

Фактор I

АР

4

Повторные гнойные инфекции

Фактор Н

АР

1

Повторные

гнойные инфекции

Фактор D

АР

?

Нейссериальные инфекции

Пропердин

Х-сцепленное

Х

Нейссериальные инфекции

* Дефицит C1r в большинстве случаев ассоциируется с дефицитом C1s. Ген C1s также расположен на хромосоме 12p ter.

** С2дефицит неравновесно сцеплен с HLAA25, B18 и DR2 и комплотипом SO42 (медленным вариантом фактора В, отсутствием С2, типом 4 С4А, типом 2 С4В).

*** С8a дефицит всегда ассоциирован с дефицитом С8g. Ген, кодирующий С8g, ковалентно сцеплен с С8a.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИД

Симптоматика ПИД обусловлена в основном инфекционными заболеваниями, которые имеют ряд особенностей: повторные, хронические, мультифокальные, необычно протекающие или вызванные необычными возбудителями. Ряд неинфекционных синдромов также может ассоциироваться с ПИД. Это гастроэнтерологические проблемы, грубое отставание в физическом развитии, аутоиммунные заболевания, гематологические расстройства, аллергические или схожие проявления, кожные проявления, эндокринопатии и некоторые другие [5].

Инфекционный синдром, как правило, является ведущим в клинической картине заболевания [6]. Для иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением гуморального звена иммунной системы характерны рецидивирующие инфекции пиогенными микроорганизмами (например, стафилококк, пневмококк, H. influenzae) и энтеровирусные инфекции (вакцинальный полиомиелит) [7]. При Тклеточных комбинированных иммунодефицитах в дополнение ко многим бактериальным инфекциям, как правило, выявляют инфицирование условно-патогенными микроорганизмами, такими, как грибы, вирусы, пневмоцисты, а также склонность к генерализации туберкулезной инфекции [8]. Дефицит многих компонентов системы комплемента протекает в виде рецидивирующих генерализованных инфекций инкапсулированными микроорганизмами ( Neisseria meningitidis, пневмококк, гемофильная палочка), дефекты фагоцитоза - в виде инфекций кожи и паренхиматозных органов (например, пероксидазопозитивные возбудители, такие, как Staphylococcus, Klebsiel l a, Serratia, при хронической гранулематозной болезни) [9].

ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

Наряду с тщательным анализом клинических данных оценка иммунного статуса при иммунодефицитах должна включать изучение количественных и функциональных параметров основных компонентов иммунной системы [10, 11, 12]. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т и Всистемы иммунитета. Методы, применяемые для оценки этих систем, условно разделены на тесты 1го и 2го уровней [10]. Тесты 1го уровня (скрининговые) являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретного нарушения в иммунной системе [9].

К скрининговым

лабораторным тестам относится определение:

– --абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;

– --сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM;

– --гемолитической активности комплемента CH50;

– --гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты).

При оценке Bсистемы иммунитета рекомендуется в качестве тестов 1го уровня определение числа Bлимфоцитов, а также уровня иммуноглобулинов. Оценка функциональной активности Tсистемы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве Tклеток и их субпопуляций [10]. Методы оценки функциональной активности Tлимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них является реакция бласттрансформации с применением двух основных Tмитогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А.

С помощью скринингтестов можно выявить следующие виды ПИД:

– --Хсцепленную агаммаглобулинемию;

– --общую вариабельную иммунологическую недостаточность;

– --гипер-IgMсиндром;

– --селективный дефицит IgA;

– --тяжелый комбинированный иммунодефицит;

– --синдром Вискотта - Олдрича;

– --дефициты в системе комплемента.

Выявление гуморальной недостаточности иммунитета

К тестам 1го уровня оценки Bсистемы иммунитета относится определение:

– --иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;

– --иммуноглобулина E в сыворотке крови;

– --определение процента и абсолютного количества Bлимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

К тестам 2го уровня оценки Всистемы иммунитета относится определение:

– --субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;

– --секреторного IgA;

– --соотношения каппа- и лямбдацепей;

– --специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;

– --способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B (стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и TB (митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов [13].

Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Например, у больных с некоторыми ПИД развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита IgG3антител к Moraxella catarrhalis. Также часто у лиц, страдающих рецидивирующими инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов выявляется существенное снижение титр антител к Haemophilus influenzae.

Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить при изучении функциональных свойств антител, к примеру - аффинности, от которой в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния.

Важным функциональным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. При исследовании больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что их нейтрофилы обладали пониженной способностью к киллингу E. coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E. coli.