Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
type: dklinrek
code: III.XI
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Тенденция стабильного снижения заболеваемости туберкулезом в развитых странах в течение ХХ столетия в последние годы начала нарушаться. Немаловажная роль в этом принадлежит распространению в мире вируса иммунодефицита человека. За двадцать лет существования на земном шаре ВИЧ-инфекция охватила все страны и континенты. По данным ВОЗ, 30 - 70% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В структуре вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом выросла с 5,5 до 19,7%. В разрастании эпидемии туберкулеза ВИЧ-инфекция стала играть свою роковую роль. Южная Африка, где ВИЧ-инфекция начала распространяться давно, имеет самую высокую заболеваемость как собственно туберкулезом, так и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией. Ежегодно там регистрируют более 400 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения, две трети из которых имеют ВИЧ-инфекцию. В странах Африки проживает около 70% людей от числа всех ВИЧ-инфицированных в мире, число зараженных ВИЧ составляет 15% взрослого населения [1, 2].
В Восточной и Центральной Европе, государствах Прибалтики и на Кавказе наблюдается стремительный рост новых случаев заражения ВИЧ. Самое серьезное положение на сегодня складывается в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. В России
Среди ВИЧ-инфицированных лиц в России преобладают мужчины - 76,1% в возрасте 15 - 30 лет (82%). Однако и число инфицированных женщин постоянно растет. В 2005 году среди новых случаев заражения женщины составили 43%. В Америке и в Европе доля мужчин равна 90%, и более 80% из них в возрасте до 39 лет [5].
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась поэтапно. На начальном этапе вирус встречался преимущественно среди мужчин-гомосексуалистов. Во второй половине 90х гг. ВИЧ попал в среду наркоманов, где стал быстро распространяться, чему способствовали как увеличение их числа, так и продажа готовых (вероятно, контаминированных ВИЧ) растворов наркотика. Рост числа зараженных наркоманов привел к увеличению случаев инфицирования партнеров при гетеросексуальных связях. С 2001 года число зараженных при внутривенном введении наркотиков стало уменьшаться, отмечено увеличение доли полового пути передачи ВИЧ, и с 2005 года этот путь стал ведущим. Среди ВИЧ-инфицированных лиц стала расти доля женщин, преимущественно молодого возраста. Как следствие увеличилось количество детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. Для детей в возрасте до 14 лет основной путь заражения - трансплацентарный или передача вируса при грудном вскармливании ВИЧ-позитивными матерями. На конец 2005 года в России было рождено 27 500 таких детей. ФЦПБС считает, что реальное количество инфицированных ВИЧ/СПИДом около 1,5 млн человек преимущественно в возрасте 15 - 49 лет, что составляет 1,2 - 1,9% людей этой возрастной группы. Большую проблему представляет высокая концентрация ВИЧ-инфицированных (свыше 40 000) в учреждениях пенитенциарной системы. Высокую потенциальную опасность представляет передача инфекции через донорскую кровь. В России за последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 5000 доноров с ВИЧ-инфекцией [7 - 9, 11].
Учитывая, что, по экспертным оценкам ВОЗ, число инфицированных микобактериями туберкулеза в мире составляет около 1,7 млрд человек, а число инфицированных вирусом иммунодефицита в настоящее время достигло 40 млн человек, следует ожидать дальнейшего взаимопроникновения этих двух инфекций [3, 4, 13].
type: dkli00152
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем СПИДа является ретровирус, впервые открытый в 1983 году. В настоящее время этот вирус известен в Европе и США как ВИЧ1, в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выделили ВИЧ2. Известно, что ВИЧ воспроизводится при СПИДе непрерывно и быстро в течение всего периода болезни, продуцируя приблизительно 10 млрд новых вирусных частиц в день. СПИД вызывается ВИЧ, который инфицирует СD4<sup>+</sup>клетки, включая Тхелперы. По иммунологическим критериям классификации ВИЧ-инфекции уровень СD4лимфоцитов ниже 200 клеток соответствует стадии СПИДа [10 - 14].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
От момента попадания ВИЧ в организм человека до развития терминальной стадии заболевания проходит в среднем 10 - 13 лет, а иногда и больше. Синдром приобретенного иммунодефицита человека развивается после длительного периода борьбы макроорганизма с ВИЧ. Истощается иммунная система, что приводит к дальнейшему усиленному размножению вируса и глубокому иммунодефициту. В этих условиях больной не имеет защиты не только от безусловнопатогенных, но и от условно-патогенных микроорганизмов. Последние в основном становятся причиной развития неблагоприятных ВИЧ-связанных заболеваний, осложняющих течение инфекции и приводящих к смерти больных. Моноциты и макрофаги не разрушаются вирусом ВИЧ, но теряют свои функции и служат важным резервуаром сохранения вируса, а возможно, и транспортируют его в центральную нервную систему. Установлено влияние ВИЧ непосредственно на функции альвеолярных макрофагов, моноцитов и полинуклеаров. У этих клеток резко уменьшается способность мигрировать из кровяного русла в легкие, нарушается способность лимфоцитов к выработке опсонизирующих антител и снижается местный легочный иммунитет. Со стороны клеточного иммунитета формируется необратимое нарушение иммунных механизмов [15 - 17].
Если для субъекта, инфицированного только микобактерией туберкулеза, риск эндогенной реактивации составляет всего 5 - 10% на протяжении всей жизни, то для лица, инфицированного ВИЧ, этот риск равняется 7 - 10% ежегодно. Так как микобактерия туберкулеза более вирулентный микроорганизм, чем другие возбудители ВИЧ-связанных инфекцией, реактивация туберкулеза, как правило, случается раньше развития СПИДа. Инфицирование ВИЧ также существенно влияет и на патогенез туберкулеза. Абсолютное и относительное снижение количества Т-лимфоцитовхелперов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе: нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления изменяется, то в поздний период СПИДа специфические гранулемы могут вообще не формироваться [18].
Значительное повреждение и снижение количества СD4лимфоцитов у больных с сочетанной инфекцией сопровождается выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усиленным размножением в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулеза. Наряду с этим МБТ и их продукты (например, туберкулин ППД) активируют размножение ВИЧ, что прослежено в культурах альвеолярных макрофагов, полученных от ВИЧ-инфицированных лиц. Это, в свою очередь, предрасполагает к более ранней манифестации латентной ВИЧ-инфекции. Под влиянием ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом увеличивалась продукция интерлейкинов 4 и 8, изменялся профиль секреции цитокинов. Эти сдвиги не зависели от количества СD4лимфоцитов, но непосредственно коррелировали с прогрессированием СПИДа. Мононуклеарные клетки периферической
type: dkli00192
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В зависимости от стадии ВИЧ туберкулез имеет различные особенности. По классификации, разработанной ФЦПБС, выделяются 5 стадий ВИЧ-инфекции: 1) стадия инкубации; 2) стадия первичных проявлений с тремя вариантами течения (бессимптомного, острой инфекции без вторичных заболеваний и острой инфекции со вторичными заболеваниями); 3) субклиническая стадия; 4) стадия вторичных заболеваний (4А - потеря менее 10% массы тела, грибковые, вирусные и бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты и синуситы; 4Б - потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные, стойкие грибковые, вирусные и бактериальные, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; 4В - кахексия, генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные заболевания, саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии); 5) терминальная стадия. В 4й стадии выделяют 2 фазы: фаза прогрессирования (в отсутствии или на фоне антиретровирусной терапии) и фаза ремиссии (спонтанная, после или на фоне антиретровирусной терапии). Клиническое течение туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и определяется глубиной иммунодефицита [19, 20, 22, 39].
Стадия инкубации составляет от 3 нед до 3 мес, в единичных случаях - до года. Клинические проявления отсутствуют, антитела к ВИЧ еще не обнаруживаются.
Начальная стадия ВИЧ-инфицированности - это бессимптомное вирусоносительство (более половины случаев), когда при обследовании уже выявляют ВИЧ-положительную реакцию, но люди в это время в 92% случаев считают себя здоровыми, ведут активный образ жизни, жалоб не предъявляют. Из других симптомов наиболее часто (в 65% случаев) при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия встречается почти у 50% ВИЧ-положительных больных и свидетельствует о переходе ВИЧ в третью субклиническую стадию. При постановке диагноза ведущими являются следующие критерии: асимметричный характер лимфоаденопатии, пастозные или флюктуирующие, сохраняющиеся в течение 3 мес и дольше, безболезненные, не связанные с очаговой инфекцией крупные или быстро увеличивающиеся лимфоузлы до 1 - 4 см в диаметре; локализация в 2х или более местах (но не в паху). Сопоставлению клинических проявлений туберкулеза у ВИЧ-положительных и у ВИЧ-отрицательных пациентов посвящено множество обзоров. Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4А) туберкулез регистрируется чаще, чем среди всей популяции, так как 90% заразившихся ВИЧ одновременно являются группой высокого риска по туберкулезу. Важно отметить, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез легких развивается так же, как и у «серонегативных» людей: обычно отмечается поражение легких (75 - 100%), выявляются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Многие отечественные исследователи отмечают, что среди клинических форм туберкулеза чаще регистрируется инфильтративная - у 35 - 60%, диссеминированная - у 8,5 - 25%, фиброзно-кавернозная - у 17 - 22% больных. Остро прогрессирующее течение процесса наблюдается в 4 - 8,5%. Полости распада в легких имеют место у 51 - 82% больных туберкулезом и ВИЧ, МБТ обнаруживаются у 51 - 77%. Клинические проявления часто манифестируются легочными симптомами: кашель, мокрота, кровохарканье, одышка. В этот период специфическая терапия оказывается эффективной и туберкулез излечивается [20, 23, 27].
При «развернутом» СПИДе (стадия 4Б) выделяют следующие ключевые признаки: нарушение Тклеточного иммунитета и симптомокомплекс угрожающих жизни бронхолегочных инфекций, включая туберкулез, а также саркому Капоши или злокачественную лимфому. Выраженное снижение питания, уменьшение объема внутри и внеклеточной жидкости, отражающие наклонность к гиперметаболизму, рассматриваются как характерная особенность больных сочетанной инфекцией. На поздних стадиях СПИДа над легочными симптомами преобладают симптомы интоксикации: лихорадка, ночные поты, слабость, а также снижение массы тела. При этом в большинстве случаев рентгенологическая картина бывает атипичной. Так, внутригрудная и медиастинальная лимфаденопатия, нижнедолевые инфильтраты, диффузные альвеолярные, линейные или милиарные инфильтраты чаще встречаются у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Особенность СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, часто с молниеносным прогрессированием процесса в легких, со склонностью к некротическим реакциям, распаду ткани без образования гранулем, с частым развитием внелегочных форм туберкулеза, тенденцией к генерализации и летальным исходом (через 4 - 6 мес, реже - 9 - 12 мес). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Наиболее частым легочным осложнением (80 - 85%) является пневмоцистная пневмония, которая вызывает утяжеление клинической картины и более злокачественное прогрессирование процесса в легких с быстрым летальным исходом. Следует отметить, что на поздних стадиях СПИДа изменения в легких имеют атипичный характер, прогноз неблагоприятный, но туберкулез почти никогда не бывает основной причиной смерти. Заболеваемость оппортунистическими инфекциями среди ВИЧ-инфицированных пациентов с активным туберкулезом выше, чем без туберкулеза. И наличие оппортунистических заболеваний определяет прогноз или выживание пациента. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику изза специфичности симптоматики и что, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При СПИДе туберкулез часто сочетается с другими ВИЧ-связанными заболеваниями, в том числе в одном и том же органе или ткани. Совместно с МБТ чаще выделяли пневмоцисты в легких, токсоплазмы в головном мозге, Mycobacterium avium intracellulare complex из мокроты, кожных поражений и даже из головного мозга. Саркому Капоши и лимфому Ходжкина обнаруживали в одном лимфоузле с МБТ. Цитомегаловирус часто выделяли из легочных секретов больных СПИДом. В опытах на морских свинках этот вирус заметно снижал метаболические функции альвеолярных макрофагов [26 - 28].