Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
– --Снижение внутричерепного давления -- уменьшение внутричерепного объема крови путем контролируемой гипервентиляции при острой внутричерепной гипертензии.
– --Стабилизация грудной клетки, например, при резекции грудной клетки или при массивных окончатых переломах ребер.
Ликвидация острой тяжелой гипоксемии или дыхательного ацидоза при помощи ИВЛ может спасти жизнь пациенту. ИВЛ также может ослабить проявления респираторных нарушений у пациентов, которые не могут переносить работу дыхания. Благодаря ИВЛ можно добиться профилактики или ликвидации ателектаза,
Даже у пациентов со здоровыми легкими ИВЛ часто используется при необходимости седации или нейромышечной блокады (например, при наркозе); при нарушениях функции миокарда, когда работа дыхания становится избыточной; при закрытой черепно-мозговой травме и при обширных травмах грудной клетки.
Обычно ИВЛ обеспечивает только симптоматическое облегчение, но не является истинным методом терапии ДН или острого повреждения легких. Важным исключением является сердечная недостаточность, при которой ИВЛ может приводить к увеличению сердечного выброса и, следовательно, оказывать терапевтический эффект.
type: dkli00455
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИВЛ
Показания к ИВЛ
1. Апноэ или угроза остановки дыхания.
2. Обострение ХОБЛ*: одышка, тахипноэ, острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH), плюс, как минимум, один из признаков:
– -- Острая нестабильность гемодинамики.
– -- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– -- Неспособность защиты нижних дыхательных путей от аспирации.
– -- Обильный и очень вязкий секрет.
– -- Патология лица или верхних дыхательных путей, которая служит препятствием к проведению неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
– -- Прогрессирующий респираторный ацидоз, несмотря на проводимую интенсивную терапию, в т.ч. и НВЛ.
3. Острая вентиляционная ДН при нейромышечных заболеваниях, при наличии одного из следующих признаков:
– -- Острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH).
– -- Прогрессирующее снижение ЖЕЛ менее 10 - 15 мл/кг.
– -- Прогрессирующее снижение максимального инспираторного давления до 20 - 30 см вод.ст.
4. Острая гипоксемическая ДН: тахипноэ, респираторный дистресс и персистирующая гипоксемия, несмотря на назначение кислорода с высокой FiО<sub>2</sub> через высокопоточные системы, или наличие одного из следующих признаков:
– -- Острая нестабильность гемодинамики.
– -- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– -- Неспособность защиты нижних дыхательных путей.
5. Необходимость эндотрахеальной интубации для поддержания проходимости или защиты дыхательных путей.
*<sup> </sup>Те же показания при тяжёлом обострении БА, если респираторный ацидоз и обструкция дыхательных путей ухудшаются, несмотря на проведение интенсивной терапии.
При отсутствии вышеперечисленных состояний экстренная интубация трахеи и ИВЛ не являются необходимыми
– -- Одышка; острый респираторный дистресс.
– -- Обострение ХОБЛ.
– -- Тяжелое обострение БА.
– -- Острая гипоксемическая ДН у иммунокомпетентного пациента.
– -- Гипоксемия является изолированной находкой.
– -- Травматическое повреждение головного мозга.
– -- Окончатый перелом ребер.
Противопоказания к ИВЛ:
– -- НВЛ более предпочтительна, чем инвазивная респираторная поддержка.
– -- Интубация трахеи и ИВЛ противоречат воле пациента.
– -- Жизнеспасающие мероприятия, включая ИВЛ, не имеют смысла (инкурабельные опухоли и т.д.).
type: dkli00456
РЕЖИМЫ ИВЛ
Результаты исследований свидетельствуют о том, что подавление спонтанного дыхания и полная зависимость от контролируемой ИВЛ ведет к быстрой атрофии дыхательных мышц. Следовательно, по возможности, предпочтение следует отдавать режимам ИВЛ, которые позволяют осуществлять спонтанное дыхание, или вспомогательным (триггерным) режимам, откликающимся на усилие пациента.
ВСПОМОГАТЕЛЬНО-КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted-controlled ventilation - ACV) является комбинированным режимом ИВЛ. Респиратор подает на вдохе заданный дыхательный объем с положительным давлением в ответ на каждое инспираторное усилие пациента (вспомогательная вентиляция). Если пациент не начинает вдох в течение определенного времени, респиратор автоматически осуществляет механический вдох для поддержания минимальной, или «резервной», частоты дыхания (контролируемая вентиляция). Для индуцирования вспомогательного вдоха давление в дыхательных путях пациента должно снизиться на определенную величину, называемую триггером чувствительности. На рис. 17-8 показаны примеры кривых давления и объема во время ACV с переключением по объему.
path: pictures/1708.png
Рис. 17-8. Кривые давления и объема во время вспомогательно-контролируемой ИВЛ. Первый вдох обеспечивается респиратором без стимула от пациента (управляемый вдох), а второй и третий вдох вызываются пациентом (вспомогательная вентиляция).
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation - IMV) представляет собой режим ИВЛ, при котором через определенные промежутки времени осуществляются принудительные вдохи с положительным давлением. Между этими вдохами пациент может дышать спонтанно через отдельный контур с постоянным потоком газа. При IMV имеется десинхронизация пациента с аппаратом: принудительные вдохи осуществляются несогласованно с инспираторными усилиями пациента. Следовательно, принудительный вдох может осуществляться во время спонтанного вдоха, что приводит к перерастяжению легких. IMV была практически полностью заменена на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV).