Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ? 2-АГОНИСТЫ

Ингаляционные бета₂-агонисты являются наиболее эффективными препаратами при обострении БА, а быстрота развития и выраженность бронхорасширяющего эффекта ставит бета₂-агонисты в разряд препаратов первой линии. Необходимо подчеркнуть, что назначение бета₂-агонистов показано практически всем больным с тяжелым обострением БА, независимо от того, использовал ли больной бронхолитики до госпитализации и в каких дозах. Отсутствие эффекта от обычной бронхорасширяющей терапии в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов для разрешения тяжелого приступа БА или неправильной ингаляционной техникой.

При

терапии обострения БА очень трудно рекомендовать какие-либо точные дозы бета₂-агонистов, дозирование часто осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (сердцебиение или непереносимый тремор). Тахикардия не является противопоказанием для назначения бета₂-агонистов, более того, часто на фоне их назначения по мере устранения бронхообструкции, снижения работы дыхания и диспноэ наблюдается и замедление пульса. Следует также учитывать, что гипоксемия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при введении бета₂-агонистов, поэтому их назначение должно сопровождаться адекватной кислородотерапией, которая, по - видимому, обладает протективным действием при использовании высоких доз бета₂-агонистов во время обострения БА. Схемы терапии бета₂-агонистами представлены в табл. 17-14.

Класс препаратов

Препарат

Схема терапии

Ингаляционные ₂– агонисты

Сальбутамол

Ингаляции при помощи небулайзера по 2,5 мг (либо при помощи ДАИ и спейсера по 400 мкг) 3 дозы каждые 20 мин, титровать дозу в зависимости от эффекта (в среднем 5–8 раз в сутки)

Фенотерол

Та же схема (дозы ниже в 2 раза по сравнению с сальбутамолом)

Антихолинергические препараты

Ипратропий

Ингаляции через небулайзер по 500 мкг каждые 4–6 ч (возможно каждые 2–4 ч)

Метилксантины

Аминофиллин

Нагрузочная доза 5–6 мг/кг в течение 30 мин, поддерживающая доза 0,5–0,9 мг/кг/ч, титровать дозу для достижения сывороточного уровня 10–15 мг/л

Парентеральные ₂– агонисты

Адреналин

Подкожно 0,3 мл 0,1% раствора – 3 дозы через 20 мин, затем через 4–6 ч

СГКС

Метилпреднизолон

40–125 мг каждые 6 ч в/в

Гидрокортизон

100–200 мг каждые 6 ч в/в

Преднизолон

40–60мг 1 раз в сутки per os

Магния сульфат

Магния сульфат

2–2,4 г в течение 20 мин, введение до 6–8 раз в сутки

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Эффективность антихолинергических препаратов при обострении БА уступает бета₂-агонистам, однако в ряде случаев использование их комбинации с бета₂-агонистами

может быть эффективно у больных, рефрактерных к монотерапии бета₂-агонистами. В настоящее время практическое значение при обострении БА имеет единственный препарат - ипратропия бромид. Комбинированная терапия (бета₂-агонист + ипратропий) приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Достоинством комбинированной терапии является безопасность.

По данным различным исследований, наибольший эффект комбинированная терапия может оказывать у больных с очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ₁ <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) и с признаками вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Безусловным показанием к назначению ипратропия является бронхоспазм, вызванный приемом бета-блокаторов.

ТЕОФИЛЛИН

Среди всего арсенала противоастматических препаратов теофиллины относятся к препаратам с наибольшим числом побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, энцефалопатия, электролитные расстройства), в том числе и потенциально летальных (аритмии, судороги). В настоящее время использование теофиллинов может быть рекомендовано только у больных с АС, рефрактерных к терапии первой линии в течение 4 ч. Теофиллины обладают не только бронходилатирующими, но также противовоспалительными, иммуномодулирующими и бронхопротективными свойствами. Кроме того, теофиллин способен уменьшать утомление дыхательной мускулатуры, усиливать центральную инспираторную активность, снижать экссудацию плазмы в просвет дыхательных путей и усиливать мукоцилиарный клиренс.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА и рассматриваются как обязательные препараты для терапии обострений БА. Эффект СГКС наступает не ранее чем через 6 - 24 ч от начала терапии, поэтому рекомендовано как можно более ранее их назначение (на уровне первичной помощи, в машине скорой помощи, в приемном отделении): такая стратегия существенно уменьшает риск госпитализации. Многочисленные рандомизированные клинические исследования по использованию ГКС у больных с обострением БА показали, что эта терапия приводит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции и значительно снижает риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара.

Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при АС. Однако предпочтение чаще отдается парентеральному введению ГКС, особенно у больных, неспособных принимать препараты per os (выраженная одышка или проведение вентиляции легких). Внутривенная терапия ГКС необходима и у больных с нарушенной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта (рвота).

ГКС обычно применяют в течение 7 - 14 дней (см. табл. 17-14). Ингаляционные ГКС, назначаемые при помощи небулайзера или ДАИ и спейсера, по эффективности не уступают системным ГКС и даже могут их превосходить по скорости наступления положительных эффектов и безопасности. Результаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в течение 3 ч).

МАГНИЯ СУЛЬФАТ

Внутривенный магния сульфат является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии бета₂-агонистами. Точный механизм влияния препаратов магния на бронхиальный тонус не ясен. Предполагается, что основное значение имеет блокада кальциевых каналов гладкой мускулатуры бронхов, кроме того, магний в экспериментах in vitro предотвращает бронхоконстрикцию в ответ на гистамин и метахолин и препятствует высвобождению ацетилхолина из нервных окончаний. По данным проведенных метаанализов, наиболее выраженный эффект от внутривенного введения магния сульфата достигается у больных с тяжелым обострением БА.