Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Проведение респираторной поддержки требуется больным с АС в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. Иногда показания к вентиляции легких очевидны уже при госпитализации больного в стационар (остановка дыхания, кома), однако чаще всего к респираторной поддержке прибегают после неудачи интенсивной терапии. Нередко бывает очень трудно определить момент, когда больной нуждается в интубации трахеи (ИТ) и ИВЛ. Часто приходится наблюдать обратное развитие астматического кризиса после периода рефрактерности к терапии и даже клинического ухудшения, но в то же время излишне оптимистическая оценка состояния больного клиницистом (при высоком
Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ. Несмотря на то что повышение РаСО<sub>2</sub> коррелирует с тяжестью обострения БА, не существует точного порога гиперкапнии, который требует назначения ИВЛ. Уровень рН артериальной крови является более важным признаком, чем РаСО<sub>2</sub>. Во время жизнеугрожающего обострения БА пациенты часто имеют респираторный ацидоз вследствие повышения РаСО<sub>2</sub> и метаболический ацидоз вследствие гипоксемии или снижения сердечного выброса. Как правило, снижение рН до 7,2 является показанием к проведению ИВЛ. Важными ориентирами при назначении ИВЛ служат клинические симптомы: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, резкое тахипноэ, общее «истощение», усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как при этом высок риск остановки дыхания.
Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС:
– --остановка дыхания;
– --нарушение сознания (сопор, кома);
– --нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);
– --общее утомление, «истощение» больного;
– --утомление дыхательных мышц;
– --рефрактерная гипоксемия (РаО<sub>2</sub> <60 мм рт.ст. при FiO<sub>2</sub> >60%).
Интубация трахеи может быть довольно сложной проблемой у больных с АС. Манипуляции на верхних дыхательных путях могут спровоцировать развитие ларингоспазма или бронхоспазма. Начало ИВЛ с положительным давлением может вызвать снижение венозного возврата к сердцу, баротравму и остановку сердца. При АС предпочтение отдается оротрахеальной интубации, которая позволяет использовать трубки большего размера (это сопровождается меньшим добавочным сопротивлением и облегчает удаление бронхиального секрета).
Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенации и регидратации для снижения риска артериальной гипотензии. Гипотензия, развивающаяся сразу же после ИТ и начала ИВЛ, является мультифакторной по своему генезу. Дегидратация предрасполагает к развитию относительной гиповолемии, положительное давление в дыхательных путях при начале ИВЛ еще больше снижает венозный возврат к сердцу. При проведении ИТ необходимо быть готовым к быстрой инфузии больших количеств кристаллоидов. При отсутствии ответа со стороны АД на болюсное введение растворов необходим поиск других причин для артериальной гипотензии, таких как пневмоторакс или сердечная дисфункция.
Респираторная поддержка у больных с жизнеугрожающим обострением БА очень сложна, так как пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, характеризуются крайне выраженными степенями бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции и имеют очень высокий риск развития побочных эффектов вследствие высокого внутригрудного давления. К таким побочным эффектам относятся: снижение венозного возврата к сердцу и снижение сердечного выброса, баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, воздушная эмболия). Ведущими причинами смерти больных БА на фоне ИВЛ становятся баротравма и аноксическая энцефалопатия вследствие запоздалых реанимационных мероприятий.
Безопасной альтернативой «обычной» ИВЛ (т.е. вентиляции, обеспечивающей нормокапнию) является подход
При АС предпочтение отдают самому распространенному и хорошо изученному режиму ИВЛ - контролируемому по объему. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС представлены в табл. 17-15.
Таблица 17-15. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС
Параметры
Значения
Режим
Контролируемый по объему
Дыхательный объем
6–8 мл/кг
Частота дыхания
10–12/мин
Профиль потока
Прямоугольный (убывающий)
Инспираторный поток
80–100 л/мин
Соотношение длительности вдоха и выдоха
1:3
FiO 2
Исходно – 100%, затем регулировать для поддержания SaO 2>90%
PEEP
0 см вод.ст.
Возможность успешного применения НВЛ у больных с АС была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях (см. главу «Неинвазивная вентиляция легких»). В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, не требовали немедленного проведения ИТ и ИВЛ, и имели меньшую тяжесть ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.
ПРОГНОЗ
Госпитальная летальность при АС составляет в среднем 5 - 6%, а при проведении ИВЛ достигает 15%. Около 9% больных, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за больными БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что эти пациенты имеют повышенный риск летальности - до 14% в течение 3 лет и до 23% в течение 6 лет, что диктует необходимость пристального долговременного наблюдения за такими больными.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. В книге: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Под редакцией А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера, 2002: 130-155.
2.Бронхиальная астма у взрослых. Клинические рекомендации. Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера. 1997: 1-253.
3.Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей, под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 2004: 1-64.