Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

В настоящее время большее распространение получил термин тяжелое обострение БА или острая тяжелая астма ( acute severe asthma). Использование этого термина является более обоснованным, так как он подчеркивает главное отличие данного состояния - его тяжесть. Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу жизнеугрожающей астмы ( life threatening asthma). С другой стороны, во многих странах (США, Канаде и России) чаще всего употребляется термин «астматический статус«;, однако в его определение вкладывается тот же смысл, т.е. не длительность развития приступа, а его необычную тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии.

В ряде руководств

по БА отдельно выделяют наиболее тяжелый вид обострений БА - астму, близкую к фатальной ( near - fatal asthma), - эпизод тяжелого обострения БА, который характеризуется развитием остановки дыхания, нарушением сознания и прогрессирующей гиперкапнией. Данное состояние требует экстренной госпитализации больных в ОИТ и проведение респираторной поддержки.

Классификация тяжелых обострений БА представлена в табл. 17-13.

Таблица 17-13. Классификация тяжелых обострений БА

Тяжелое обострение БА

Один из следующих критериев:

– ПСВ 33–50% от лучших значений

– ЧД >=25/мин

– ЧСС >=110/мин

– Невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая БА

Один из следующих критериев:

– ПСВ <33% от лучших значений

– SaO ₂<92%

– PaO ₂<60 мм рт.ст.

– Нормокапния (РаСО ₂35–45 мм рт.ст.)

– «Немое» легкое

– Цианоз

– Слабое дыхательное усилие

– Брадикардия

– Гипотензия

– Утомление

– Оглушение

– Кома

БА, близкая к фатальной

Гиперкапния (РаСО ₂>45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении ИВЛ

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ БА

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление в дыхательных путях или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции респираторного тракта (в основном, вирусные), физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарства, пищевые продукты, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются бактериальный синусит, ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, недостаточная терапия.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро. Она должна включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальных провоцирующих факторов, осложнений и ответа на терапию.

У больных с развитием астмы, близкой к фатальной, в анамнезе часто упоминаются эпизоды жизнеугрожающих обострений БА, проведение ИВЛ по поводу обострения БА, пневмоторакс или пневмомедиастинум, частые госпитализации по поводу обострений БА в течение последнего года, психологические и социоэкономические проблемы, а также снижение восприятия одышки.

Физикальное обследование является наиболее важным шагом при обследовании больного с обострением БА. Классическими признаками АС являются положение ортопноэ, профузная потливость, невозможность говорить из-за одышки (больной может лишь произносить отдельные фразы или слова), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение

над- и подключичных промежутков.

Частота дыхания более 25 в минуту и ЧСС более 110/мин указывает на развитие тяжелой бронхиальной обструкции. Величина парадоксального пульса более 12 мм рт.ст. является достоверным признаком тяжести БА и может быть использована для оценки ответа на терапию, однако парадоксальный пульс может уменьшиться или даже исчезнуть при развитии утомления дыхательных мышц. Интенсивность сухих свистящих хрипов не очень хорошо отражает тяжесть обострения, так как при очень тяжелом обострении возможно развитие «немого» легкого. При крайней тяжести процесса возможно брадипноэ.

Объективная оценка тяжести обострения БА. Наиболее ценная объективная информация о тяжести процесса при АС может быть получена у кровати больного при измерении пиковой скорости выдоха. На развитие АС указывает снижение ПСВ до уровня <=33% от лучших индивидуальных значений (следует иметь в виду, что этот критерий менее надежен у больных с необратимым компонентом бронхиальной обструкции).

Цианоз у больных с АС возникает поздно, поэтому в условиях стационара необходимо использование объективных показателей газового анализа артериальной крови (РаО₂, РаСО₂ и pH), которые позволяют дать точную оценку газообмена. Насыщение крови кислородом (SаO₂)может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра и использовано для длительного мониторинга. У больных с признаками АС при SаO₂ <92% необходимо проведение исследования газов крови.

По мере нарастания тяжести обострения БА происходит прогрессирующее снижение РаО₂, в то время как РаСО₂ сначала снижается, затем достигает нормальных значений, а при снижении ПСВ <30% появляется гиперкапния.

Рентгенография грудной клетки у больных с обострением БА имеет небольшое диагностическое значение. Показаниями к проведению рентгенографии являются симптомы пневмоторакса (плевральные боли, подкожная эмфизема, асимметричность аускультативной картины), подозрение на пневмонию, а также отсутствие ответа на проводимую терапию в течение 6 - 12 ч.

ЛЕЧЕНИЕ

Задачи терапии обострения БА:

1) обеспечение адекватной оксигенации крови;

2) быстрое разрешение бронхиальной обструкции;

3) уменьшение воспаления дыхательных путей.

Основными компонентами лечения больных с обострением БА обычно служат бронходилататоры, ГКС и кислород. В ряде случаев может потребоваться назначение дополнительных бронхорасширяющих препаратов (препараты второй линии), а в особо тяжелых ситуациях - респираторной поддержки.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

У ряда больных с АС развивается гипоксемия, требующая проведения кислородотерапии. Основными причинами гипоксемии при обострении БА являются V_A/Q-дисбаланс и повышение потребления кислорода тканями вследствие чрезмерной работы дыхательной мускулатуры.

Для коррекция гипоксемии у больных с АС требуется назначение небольших доз кислорода (1 - 4 л/мин через носовые канюли). Невозможность достичь РаО₂ >60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно, другой причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки соответствующего бронха густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, ТЭЛА).