Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

При SIMV пациент получает за минуту установленное число вдохов с положительным давлением, каждый из которых синхронизируется с усилиями пациента. Аппарат способен выявить начало спонтанного вдоха у пациента и не осуществляет механический вдох во время спонтанного дыхания. Однако между механическими вдохами пациент может осуществлять любое количество дыхательных движений из резервуара. Спонтанные вдохи не вызывают ответа аппарата. На рис. 17-9 показаны типичные кривые давления и объема во время SIMV с переключением по объему.

path: pictures/1709.png

Рис. 17-9. Кривые давления и объема во время синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.

ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ ДАВЛЕНИЕМ

Вентиляция с поддержкой дыхания давлением (pressure support ventilation - PSV)

является вспомогательным режимом ИВЛ. При проведении PSV каждый раз, когда пациент начинает спонтанный вдох, отрицательное давление или поток в инспираторном контуре открывает клапан. Затем респиратор осуществляет подачу потока газа, достаточного для поддержания постоянного давления наполнения. Если инспираторный поток у пациента падает ниже заданного порогового уровня (например, 25% от максимального), поток газа прекращается. При таком режиме ИВЛ пациент контролирует частоту дыхания (f), продолжительность вдоха (T_I) и инспираторный поток (V_I). Дыхательный объем (V_T) и минутная вентиляция легких (V_E) отчасти определяются пациентом, а отчасти респиратором. V_T, который реально получает пациент, зависит от установленного уровня поддержки давлением, усилия пациента и комплайнса легких. Поддержка давлением может применяться также при спонтанном дыхании пациента во время проведения SIMV. На рис. 17-10 показаны кривые давления и объема при PSV.

path: pictures/1710.png

Рис. 17-10. Кривые давления и объема во время вентиляции с поддержкой давлением. Каждый вдох вызывается усилием пациента. Вдохи различаются по дыхательному объему и продолжительности вдоха.

type: dkli00457

ПАРАМЕТРЫ ИВЛ

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ

Традиционно рекомендуется использовать начальный V_T, равный 10 мл/кг. Эта рекомендация остается справедливой у пациентов без повреждения легких. Однако недавно были проведены крупные клинические исследования, показавшие снижение летальности у пациентов с ОРДС при использовании малых V_T (6 мл/кг) по сравнению с пациентами, у которых использовались более высокие значения V_T (12 мл/кг). Таким образом, при ОРДС рекомендуется использовать V_T 6 мл/кг.

^{Было сделано предположение, что перерастяжение альвеол высоким}V_T может индуцировать повреждение легких (например, увеличение проницаемости микрососудов легких, отек и разрыв легких). Избыточное растяжение легких является серьезной проблемой, однако непосредственно измерить объем воздуха, достигающий отдельных альвеол, не представляется возможным. Величина объема легких прямо связана с давлением, которое растягивает альвеолы. Это давление можно приблизительно определить при измерении конечного давления плато в конце вдоха (определяется при окклюзии контура респиратора). В качестве безопасного уровня рекомендуется давление плато <30 см вод.ст. Для достижения этого целевого уровня может потребоваться снизить V_T ниже 5 мл/кг, что является физиологическим значением для спонтанного дыхания. Использование низких V_T может привести к снижению вентиляции и увеличению РаСО₂. Такая стратегия вентиляции легких носит название «пермиссивной гиперкапнии».При использовании пермиссивной гиперкапнии рекомендуется сфокусировать внимание на рН, а не на РаО₂. Несмотря на то что специалисты рекомендуют внутривенное введение бикарбоната при рН менее 7,2, взгляды на такую практику остаются противоречивыми.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ

Идеальная частота дыхания (f) при ИВЛ зависит от выбранного режима вентиляции. При применении ACV f должна быть приблизительно на 4 вдоха в минуту меньше, чем ЧД у пациента при спонтанном дыхании, что обеспечивает адекватную вентиляцию при истощении самостоятельных усилий пациента. При использовании SIMV или при отсутствии у пациента спонтанного дыхания необходимо первоначально установить f 10 вдохов в минуту; f следует увеличить, если требуется более высокий объем минутной вентиляции (например, при дыхательном ацидозе), и постепенно уменьшать ее, насколько позволяет переносимость. При PSV частота дыхания не задается.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА

Чтобы

инициировать вспомогательное дыхание (при ACV) или осуществить вдох с поддерживающим давлением (при PSV), давление в дыхательных путях у пациента должно снизиться на определенную величину для открытия клапана, который позволяет осуществлять доставку газа. Необходимое изменение давления в дыхательных путях (чувствительность триггера) обычно устанавливают на --1 ...
– -3 см вод.ст. Однако абсолютная величина отрицательного давления, которое реально должен создавать пациент, может быть значительно выше, если клапан, работающий по требованию, является малочувствительным. Наоборот, если установлена слишком высокая чувствительность триггера, респиратор может слишком часто осуществлять вдохи, что вызывает тяжелый дыхательный алкалоз. Многие современные респираторы используют в качестве триггера изменение инспираторного потока, а не давления - этот метод инициации вдоха требует меньше усилий от пациента.

ФРАКЦИЯ КИСЛОРОДА ВО ВДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ

Ингаляция любой газовой смеси с FiO₂ выше, чем FiO₂ атмосферного воздуха (21%), может быть потенциально токсичной. Однако порог токсичной FiO₂был принят равным 60%. Для минимизации риска токсического эффекта О₂ необходимо использовать самый низкий уровень FiO₂, при котором достигается адекватная оксигенация крови. Приемлемым SaО₂ обычно считают уровень >=90%, который обычно соответствует РаО₂ >=60 мм рт.ст.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

У лиц со здоровыми легкими внутригрудное давление в конце выдоха практически приближается к атмосферному, а внутриплевральное давление - отрицательное. Благодаря этому отрицательному давлению в конце выдоха в легких сохраняется остаточный объем воздуха, обозначаемый как функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ). ФОЕ представляет собой резервуар газа, который позволяет поддерживать постоянный уровень РаО₂ и РаСО₂ - критических физиологических параметров. У пациентов с ДН, которые нуждаются в ИВЛ, ФОЕ обычно снижена вследствие потерь сурфактанта и нестабильности альвеол, ведущей к их спадению. В свою очередь, спадение альвеол приводит к тяжелой и быстро развивающейся гипоксемии. Это состояние является обратимым при искусственном увеличении давления в дыхательных путях в конце выдоха, что форсирует открытие альвеол и способствует поддержанию большего объема легких.

Улучшение оксигенации коррелирует с величиной среднего давления в дыхательных путях, которая определяется как усредненное за определенное время давление в дыхательных путях. Следовательно, методы, которые позволяют увеличивать среднее давление в дыхательных путях, также улучшают оксигенацию. Создание положительного давления в конце выдоха [positive end - expiratory pressure (PEEP)] является наиболее часто используемым методом для повышения среднего давления в дыхательных путях и улучшения оксигенации. PEEP и постоянное положительное давление в дыхательных путях может улучшить оксигенацию, позволяет снизить FiO₂ и сопутствующий риск токсических эффектов O₂. PEEP традиционно использовалось для улучшения оксигенации у пациентов с ДН, связанной с различными состояниями, особенно при ОРДС. Однако избыточное PEEP может привести к снижению сердечного выброса и нарушению системной доставки кислорода, сводя к нулю улучшение оксигенации.

СКОРОСТЬ ИНСПИРАТОРНОГО ПОТОКА

При проведении ACV и SIMV инспираторный поток часто устанавливают на уровне 60 л/мин. Однако у пациентов с ХОБЛ лучшего газообмена можно добиться при V_I до 100 л/мин. Более высокий V_I позволяет осуществить доставку V_T за более короткое время и оставить больше времени для выдоха, что способствует более полному опорожнению легких и уменьшению «воздушной ловушки». Однако при более высоких V_I также увеличивается и пиковое инспираторное давление, которое может превысить безопасные для респиратора границы, при этом уменьшается доставляемый V_T. Если V_T слишком низкий и не отвечает вентиляционным запросам больного, то пациент создает выраженное отрицательное внутриплевральное давление во время вдоха против закрытого инспираторного клапана; это может приводить к утомлению мышц и даже к отеку легких.