Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Определены некоторые факторы, влияющие на приверженность терапии: продолжительность лечения, кратность приема, сложность назначений, количество и стоимость препаратов, степень веры в эффективность лечения. Повышение кратности приема коррелирует с уменьшением приверженности терапии, что характерно для многих заболеваний и различных видов лечения. Одно исследование показало, что фактический комплайнс с двух, трех и четырехкратным режимом дозирования составлял 71, 34 и 18% соответственно [140]. Двукратное дозирование оказывается гораздо более приемлемым по сравнению с четырехкратным [141, 142]. Другие весомые причины неудовлетворительного отношения к терапии - отсутствие веры в эффективность плана лечения; нехватка навыков, позволяющих регулировать лечение, использовать ингаляторы и другие устройства, контролировать болезнь и оценивать состояние здоровья; специфический
Особого внимания заслуживает приверженность терапии ингаляционными ГКС. Даже в контролируемых исследованиях, когда пациенты знали, что правильность лечения будет проверена, в среднем она составляла только 63 - 65% [133, 144]. Низкая приверженность длительной терапии ингаляционными ГКС, возможно, является главной причиной неэффективного лечения. При опросе 5580 человек с астмой в возрасте от 14 до 65 лет только 54% использовали ингаляционные ГКС в соответствии с назначениями [145]. Считается, что у детей, страдающих БА, этот процент еще ниже.
Выявлены также факторы, ассоциирующиеся с недоверием к терапии ингаляционными ГКС, - низкий уровень образования и обеспечения медицинской помощью [133]. Это свидетельствует о том, что образовательный уровень и доступность квалифицированной медицинской помощи - важные предикторы приверженности ингаляционным ГКС. В другом исследовании больных БА недостаточная приверженность была связана с социокультурными факторами (р = 0,001), более низким образовательным (р = 0,01) или финансовым уровнем (р = 0,003), тогда как лучшие показатели коррелировали с положительным отношением к ингаляционным ГКС [144]. Эти данные указывают на потенциальные причины различий в состоянии здоровья больных БА и ту область, воздействие на которую может изменить приверженность и результаты лечения. Понимание пациентом необходимости назначенной терапии, осознание потенциальных преимуществ и опасений по поводу лечения - весьма существенный момент. Возможно, индивидуализируя процесс обучения, можно добиться лучших результатов лечения.
type: dkli00517
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
Чтобы улучшить приверженности терапии больных БА, часто используют поведенческие методы, эффективное мониторирование болезни в течение длительного времени помогает закрепить сознательное отношение к лечению и улучшить самоуправление. Можно использовать различные методы контроля: дневники лечения или электронные мониторы, телефонные контакты, периодическое обсуждение лечения с врачом и наблюдение за поведением больных. Сообщая пациентам о выявленных результатах или положительных изменениях некоторых показателей, можно стимулировать поддержание или рост их заинтересованности. Больные БА, которые получали подобную обратную связь, в дальнейшем более тщательно придерживались предписанной дозы [146].
При изучении стратегий, помогающих пациентам соблюдать предписанные рекомендации, были проанализированы 33 исследования, включавшие пациентов с различными хроническими заболеваниями [147]. Только в результате одного из трех вмешательств в случае кратковременной терапии и 16 из 30 при длительной терапии и возросла приверженность, и улучшились результаты лечения. Эти данные показывают, что повысить приверженность проводимому лечению можно, но следует иметь в виду, что даже эффективные вмешательства в этом направлении приводили лишь к скромным результатам. Проведено пять исследований приверженности длительной терапии астмы и/или ХОБЛ [17, 43, 57, 65, 148], использовавших сходные образовательные программы, которые включают обучающий курс, проведенный медицинским персоналом, инструкции по самоконтролю и коррекции лечения в соответствии с разработанным планом. Результаты оказались противоречивыми. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования [17, 44, 65, 77] показали, что вследствие образовательных мероприятий возросла приверженность у больных БА. Другие исследования [32, 43, 57, 148], включавшие взрослых, подростков и детей, не выявили никакого влияния образовательных инициатив на отношение к лечению. Улучшение приверженности терапии и психологического состояния было продемонстрировано у больных ХОБЛ как результат образовательных и психологических вмешательств, включенных в программу легочной реабилитации [150].
Индивидуальное обучение навыкам самоуправления, возможно, наиболее реальный способ добиться изменения поведения. В рандомизированном контролируемом исследовании [77] выявлено, что после курса индивидуального обучения возросло доверие пациентов к лечению ингаляционными ГКС, улучшился контроль
Итак, образовательные программы наиболее эффективны, если они включают определенные вмешательства, которые преследуют цель сформировать поведение, активно и всецело приемлющее лечение. Самая оптимальная тактика - комбинировать необходимую информацию, обучение навыкам, обратную связь, стимулировать к самоуправлению, а также достичь взаимопонимания врача и пациента. Может ли обучение больных влиять на приверженность терапии, остается неясным. В исследованиях, демонстрирующих положительные результаты, вероятно, использовались более совершенные образовательные программы (включающие ключевые моменты обучения). В тех исследованиях, где не удалось обнаружить существенного влияния обучения, отмечены некоторые ошибки в дизайне: проводилось изменение медикаментозного лечения в процессе образования или в исследование включались больные с высоким уровнем знаний и навыков. В конечном счете влияние хорошо разработанного, теоретически обоснованного обучения навыкам самоуправления на поведение, связанное с медикаментозным лечением, будет изучено в соответствии со строгими требованиям доказательной медицины.
type: dkli00518
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ
Взаимопонимание между врачом и пациентом - важная составляющая успешного лечения. Доверительные отношения между пациентом и лечащим врачом улучшают приверженность терапии, когда решение о лечении принимается в результате открытого диалога при активном участии больного. Результаты медицинских исследований показывают, что люди, страдающие хроническим заболеванием и изучившие, как вести свою болезнь (т.е. когда обращаться за медицинской помощью, как оценить эффективность лечения и как общаться с доктором), становятся «квалифицированными» пациентами, которые более сознательно относятся к терапии [151]. Сотрудничество между медицинским работником и пациентом - основная проблема при разработке эффективных здравоохранительных инициатив, методов лечения и модификации поведения пациента. Хронические заболевания, такие как БА, нуждаются в продолжении сотрудничества обеих сторон и индивидуализации плана ведения. Недостаточное взаимопонимание между доктором и больным, как считается, является главной причиной неудовлетворительной приверженности лечению. Возможно, культурные, расовые и этнические различия также влияют на взаимоотношения между клиницистом и пациентом. При ведении хронического заболевания приверженность непосредственно зависит от баланса между авторитетом врача и доверительным сотрудничеством врача и пациента. Для того чтобы разработать эффективные методы, позволяющие оптимизировать взаимоотношения врач - пациент, необходимо проведение новых исследований. Методы, которые позволят сформировать оптимальные отношения между врачом и больным и/или улучшить приверженность терапии ингаляционными ГКС, могут в конечном счете наиболее успешно повлиять на отношение к лечению в целом.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность обучающих инициатив для больных БА изучена наиболее полно. Компоненты оптимальной образовательной программы для пациентов с астмой включают знания о болезни и проводимой терапии; средства контроля терапии; психосоциологические навыки существования с хронической болезнью; план действия. Методы обучения навыкам оптимального самоуправления должны быть изучены и проверены на использование в общей системе здравоохранения. Медицинские работники сталкиваются с проблемой ограниченного времени и отсутствия помещения для обучения больных БА. Чтобы охватить оптимальным обучением всех больных, необходимы изменения в политике и финансировании здравоохранения.
Поскольку многие варианты подходов к формированию навыков самоуправления приводят к сходным результатам, они могут быть выбраны на основании предпочтений врача и пациента. Пациентам с тяжелой астмой целесообразно использовать основные методы мониторирования болезни, в то время как для больных среднетяжелой и интермиттирующей астмой возможны иные варианты, однако они должны быть изучены и проверены. Должны быть разработаны методы представления критической информации и навыков людям с низким уровнем грамотности. Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы выявить взаимосвязь между обучением, оптимальным режимом ведения, отношениями врач - больной, приверженностью и результатами лечения.