Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Обучение больных БА наиболее эффективно, когда проводится индивидуально и в том медицинском учреждении, где наблюдается пациент. Сокращение потребления медицинской помощи в последующем компенсирует затраты на обучение. Так, следствием образования пациентов становятся более короткие первичные визиты, более редкие посещения в процессе лечения, уменьшение числа необоснованных обращений. В рамках обычной клинической практики врачи не обладают достаточным количеством времени для формирования у пациентов навыков самоведения. В результате число врачей, сообщающих о неадекватных поводах обращения пациентов, увеличилось с 28 % в 1997 г. до 34% в 2001 г. [25]. Однако даже при условии адекватного финансирования образовательных программ пациенты отказываются их посещать в связи с занятостью или неверием в целесообразность этой инициативы.

type: dkli00506

ОБРАЗОВАНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОСНОВАННОЕ ТОЛЬКО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О ЗАБОЛЕВАНИИ

Многие

исследователи изучают различные методы представления информации пациентам и их семьям. Наиболее важный вывод заключается в том, что обеспечение больных и членов их семей одной лишь информацией о болезни без преподавания навыков самоведения и самоконтроля повышает информированность о заболевании, но не формирует способности контролировать болезнь и следовать разработанному плану лечения. Таким образом, в самом простом понимании обучение больных ограничено передачей информации об астме, ее этиологии и лечении. Обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований [9, 26 - 36] показал, что такое «ограниченное» образование больных БА повысило уровень знаний о болезни, но не уменьшило числа госпитализаций, вызовов «скорой помощи», незапланированных визитов к врачу и дней нетрудоспособности; при этом также не улучшились ни функции легких, ни результаты лечения [1]. Выраженность симптомов заболевания была различной, но улучшение симптомов наблюдалось только в двух из 12 исследований [29 - 36]. В целом обучающий процесс, ограниченный передачей информации о БА, оказывает небольшое воздействие на связанное со здоровьем поведение и результаты самочувствия. Результаты исследований, проводимых более 20 лет, подтверждают, что полученной информации самой по себе недостаточно, чтобы сформировать поведение пациентов, направленное на самоуправление заболеванием. Однако образовательные мероприятия, которые ограничены предоставлением информации, могут быть полезны в определенных ситуациях, когда пациенты сами демонстрируют потребность в дополнительной информации об их заболевании. Краткие образовательные курсы, которые информируют пациентов о провоцирующих факторах или проясняют некоторые индивидуальные вопросы и проблемы, могут успешно использоваться с учетом занятости медицинского персонала или, например, в учреждениях неотложной помощи. Однако эти короткие специфические курсы требуют разработки и дополнительных исследований.

Состояние здоровья пациента и условия, в которых осуществляется обучение, могут влиять на результат образовательных мероприятий. Для больных БА, которые часто обращаются за неотложной медицинской помощью, как правило, характерны более серьезная тяжесть заболевания, частые обострения и скудные навыки самоведения и самоконтроля. Два ранних исследования краткого образовательного курса, ограниченного только предоставлением информации, который проходил в отделении неотложной помощи, показали, что в последующем уменьшилась обращаемость за неотложной помощью [9, 30]. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы оценить влияние коротких специфических образовательных курсов на приобретение навыков самоуправления. Особенно это касается «трудных» пациентов, которые не получают достаточного лечения и у которых велик риск повторных обострений.

Образовательные мероприятия, проводящиеся на базе специализированной клиники или больницы и предназначенные для пациентов, которые перенесли обострение, потребовавшее госпитализации и/или реанимационных вмешательств, оказывают влияние на течение астмы. Три рандомизированных контролируемых исследования показали, что обучение больных БА уменьшает число обращений за медицинской помощью по поводу астмы в группах пациентов с высоким уровнем обращаемости [37 - 39]. Обучение больных и наблюдение в случае необходимости специально обученной медицинской сестрой уменьшает число обострений БА [40]. Два других исследования показали, что число обострений БА уменьшается у больных, часто посещающих больницы неотложной помощи, после курса обучения и приобретения навыков самоведения [9, 41], тогда как третье исследование этой группы пациентов не показало никакого воздействия на частоту обострений [42].

type: dkli00507

ОБУЧЕНИЕ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

За прошлые два десятилетия накоплены значительные данные, демонстрирующие положительное влияние, которое оказывает обучение взрослых больных БА методам самоуправления на состояние их здоровья. Однако более ранние исследования трудно интерпретировать по нескольким причинам:

– -- недостатки планирования, например нехватка групп контроля;

– -- нечеткое разграничение образовательных мероприятий и изменений в лекар-ственной терапии;

– -- некорректная статистическая обработка результатов.

По данным нескольких рандомизированных контролируемых исследований взрослых больных БА, обучение методам самоуправления привело к существенному увеличению знаний об астме и приверженности терапии. Но после того как была скорректирована и оптимизирована лекарственная терапия, никакого дальнейшего улучшения

от практического применения образовательного курса не последовало [36, 43 - 45]. Это приводит к некоему хаосу в оценке истинной ценности образовательных инициатив. Несмотря на это, было показано, что структурированные образовательные программы, направленные на формирование навыков самоуправления, способны повысить уровень знаний о заболевании и укрепить веру пациентов в собственные силы, сократить количество дней нетрудоспособности, уменьшить частоту лечения «по требованию», количество незапланированных визитов к врачу и госпитализаций как у детей, так и у взрослых [46, 47]. Поэтому исследования, изучающие эффективность обучающих программ и выявляющие те компоненты, которые напрямую связаны с положительными результатами при контроле над болезнью и при воздействии на здоровье, продолжают проводиться.

Самые эффективные программы - это те, которые преподают навыки самоуправления заболеванием и представляют необходимую информацию о БА. Самоуправление астмы включает самоконтроль болезни, письменный план ведения и регулярные посещения врача. Результаты метаанализа показали, что обучение навыкам самоуправления, включающее эти компоненты, уменьшает относительный риск госпитализаций по поводу астмы на 39% [47]. Метаанализ включал шесть рандомизированных контролируемых исследований [16, 38, 41, 43, 48, 49] с различными видами компонентов образования. Так, результаты самомониторирования симптомов были сопоставимы с результатами контроля ПСВ. Самомониторирование болезни без письменного плана ведения или плана лечения не продемонстрировало положительного результата. Было подтверждено, что письменные планы ведения улучшают способность выполнить определенные действия по самоведению, например регулярный прием лекарственных препаратов и коррекцию дозы при ухудшении течения астмы.

Несколько исследователей изучили влияние образовательного курса, который включал навыки самоведения, такие, как самомониторирование симптомов и ПСВ; письменный план ведения в дополнение к регулярным посещениям врача. Обзор недавно опубликованных научных данных позволяет сравнить влияние образовательных мероприятий и регулярного посещения врача на статус здоровья взрослых больных БА [50]. Обзор включал 36 рандомизированных контролируемых исследований [14, 27, 36 - 39, 41 - 45, 48 - 73], в которых сравнивали обучение методам самоуправления с обычным ведением заболевания у 6090 взрослых, страдавших астмой. Исследования проводились в поликлиниках, специализированных медицинских учреждениях и муниципальных больницах. «Обычное ведение» подразумевало наблюдение пациентов врачом, различные варианты образования, рекомендации по контролю над заболеванием, но план ведения для больных не разрабатывался. Обучающая программа включала навыки самомониторирования симптомов или ПСВ, письменный план ведения больных и регулярную оценку проводимого лечения и тяжести заболевания врачом или специально обученной медсестрой. Результаты статистического анализа, включая метаанализ, показали, что обучение методам самоуправления значительно уменьшило количество госпитализаций по поводу астмы [относительный риск (RR) 0,64, 95% доверительный интервал (CI) 0,50 - 0,82], обращений за неотложной помощью (RR 0,82, 95% CI 0,73 - 0,94), незапланированных посещений врача (RR 0,68, 95% CI 0,56 - 0,81), ночных симптомов (RR 0,67, 95% CI 0,56 - 0,79), пропущенных рабочих дней (RR 0,79, 95% CI 0,67 - 0,93) и улучшило качество жизни [стандартизированное среднее различие (SMD) 0,29, 95% CI 0,11 - 0,47]. Отмечалось небольшое влияние на функцию легких: ОФВ₁ не изменился, хотя было статистически значимое небольшое увеличение среднего (14,5 л/мин, р <0,05) ПСВ. Образовательная программа, которая включала письменный план ведения, оказала наибольший эффект на уменьшение числа госпитализаций. Интенсивность (число занятий) обучения и число различных компонентов, преподававшихся в процессе обучения, имели небольшое влияние.

На основании этих исследований можно заключить, что обучение навыкам самоуправления, которое включает самомониторирование ПСВ и/или симптомов, и письменный план ведения, при условии регулярного контроля проводимого лечения и тяжести заболевания медицинским персоналом, может значительно улучшить состояние здоровья взрослых больных БА по сравнению с обычной схемой ведения. Образовательные программы, которые позволяют людям, страдающим астмой, изменять лечение, используя письменный план действий, более эффективны, чем другие формы обучения.

Обзор и метаанализ приведенных выше исследований продемонстрировали ключевые компоненты оптимальной образовательной программы, направленной на формирование умения управлять болезнью (в дополнение к обеспечению информацией). Эти компоненты: самомониторирование симптомов и/или ПСВ, разработка индивидуального письменного плана ведения, позволяющего модифицировать лечение в соответствии с изменением течения астмы, и регулярный медицинский контроль - наиболее эффективно влияют на состояние здоровья взрослых пациентов с астмой. Информация - четвертый компонент, но она не оказывает никакого воздействия на результаты без трех основных.