Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Навыки самоведения могут формироваться медленно, в течение длительного времени, и, соответственно, степень выраженности симптомов и улучшения общего состояния здоровья весьма вариабельна.

Распространенное заблуждение - переоценка значимости печатных материалов и рекламных брошюр. Даже полностью обеспечив пациентов печатными образовательными материалами, нельзя решить проблему медицинской грамотности. Низкий уровень медицинской грамотности населения - обычное явление, что создает значительные проблемы при обучении пациентов с хроническим заболеванием. Наибольший риск в этом плане представляют пожилые люди. Было проведено исследование 273 больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу обострения астмы, только 27% из них имели высшее и 33% - среднее образование [100]. Большинство этих пациентов не владели правильной техникой использования дозированных аэрозольных ингаляторов, что соотносилось с низким уровнем образования.

Очевидно, грамотность -

важный фактор, обусловливающий способность пациентов усваивать и применять информацию и навыки, необходимые для самоведения. Это может существенно затруднить достижение контроля астмы. Чтобы уровень медицинской грамотности не препятствовал эффективности обучения, можно использовать простые подходы: не употреблять медицинские термины и жаргон; просить пациентов повторять своими словами то, что они усвоили; разработанный план ведения и другая печатная информация должны излагаться максимально просто, с использованием иллюстраций и различных моделей. Целесообразно, чтобы пациенты, использующие несколько лекарственных препаратов, продемонстрировали правильность использования и информированность о каждом из них. Врач должен убедиться также в том, что больному понятен разработанный план ведения.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты, страдающие БА, должны овладеть информацией о своем заболевании, приобрести определенные навыки, чтобы управлять болезнью, улучшать и поддерживать функциональные способности и качество жизни. Компоненты оптимального самоуправления определены и проверены в многочисленных исследованиях. Существует четыре ключевых компонента - информация о БА, самоконтроль, регулярное наблюдение медицинского персонала и разработанный письменный план ведения. Качественная медицинская помощь больным БА должна включать эти элементы и обучение навыкам самоведения каждого пациента, страдающего БА, и уменьшить бремя болезни.

План ведения БА - это набор определенных действий, которые пациент должен выполнить при начинающемся обострении заболевания. Как минимум этот план должен включать критерии обострения астмы, необходимые лекарственные препараты и дозы, критерии оценки ответа на лечение и определять обстоятельства, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. План ведения может быть основан на контроле над ПСВ или симптомами с разработкой специфических критериев тяжести обострения и соответствующего поэтапного действия. Самые общие планы используют символ светофора: каждая зона (зеленая, желтая, красная) соответствует определенному уровню обструкции и содержит необходимые инструкции.

Дальнейшие исследования в области обучении больных БА должны быть сосредоточены на двух аспектах: 1) развитие коротких, узкоспециализированных и рентабельных образовательных программ, которые могут быть эффективны и в учреждениях неотложной помощи, и в общей практике; 2) разработка тождественных образовательных программ, направленных на поддержание приобретенных навыков в течение длительного времени. Образовательные программы должны разрабатываться таким образом, чтобы ими могли пользоваться пациенты с низким уровнем медицинской грамотности.

type: dkli00512

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

За последние два десятилетия распространенность БА и заболеваемость ею среди детского населения увеличились, особенно среди населения с низким социально-экономическим уровнем. Хотя многие образовательные программы были созданы и изучены на различных возрастных группах детей с различными клиническими особенностями течения заболевания, эффективность этих программ четко не доказана. Метаанализ, основанный на исследованиях, проведенных до 1992 г., выявил, что эти программы не уменьшают потребление ресурсов здравоохранения и не влияют на уровень заболеваемости [101]. Однако более поздние исследования показали, что обучение может быть эффективным, если оно проводится среди детей, которые недавно были госпитализированы по поводу астмы или нуждались в неотложной помощи, поскольку в этой ситуации дети становятся более восприимчивы к обучению и имеют существенный стимул к изменению поведения [102 - 104]. Систематический анализ [105] восьми исследований [42, 102, 105] с вовлечением 1407 детей, недавно перенесших обострение БА, выявил, что обучение не уменьшило числа последующих обращений за неотложной помощью, госпитализаций и незапланированных посещений врача. Возможно, образование детей, страдающих БА, эффективно в отношении других аспектов, не учитывавшихся в этих исследованиях. В настоящее время нет надежных доказательств, что обучение детей может уменьшить частоту обострений и число обращений за экстренной помощью.

Существуют свидетельства и положительного влияния образовательных инициатив у детей. Научный обзор и анализ 32 рандомизированных контролируемых исследований образовательных программ у детей и подростков выявил влияние обучения навыкам самоуправления на изменение клинических результатов [107]. 32 исследования [10, 15, 70, 76, 102, 106, 108], включенных в анализ, изучили в общей сложности 3706 детей и подростков с астмой в возрасте 2 - 18

лет. Изучались легочная функция, уровень заболеваемости, функционирование, самочувствие и потребление ресурсов здравоохранения. В этих исследованиях использовались различные методы обучения навыкам самоуправления, но центральным и общим был элемент обучения мерам профилактики и лечению обострений. Было выявлено, что обучение навыкам самоуправления улучшает функцию легких; уменьшает количество дней пониженной активности и школьных дней, пропущенных изза астмы, ночные симптомы и число обращений за неотложной помощью. Эти эффекты были статистически значимы, но невелики и наиболее выражены у детей с более тяжелой астмой. Функция легких улучшилась в течение первых 6 мес после курса образования, но заболеваемость и потребление ресурсов здравоохранения не претерпевали изменений в течение почти 12 мес. Образовательные программы, включающие одно занятие, оказывали наибольшее влияние на заболеваемость, тогда как программы, состоявшие из нескольких занятий, в основном способствовали усовершенствованию функционирования и сокращению числа обращений за неотложной помощью.

Все программы уменьшили тяжесть течения БА, однако наиболее выражен этот эффект был у больных с более тяжелой БА. Поскольку ни одно из исследований не включало сравнение различных компонентов обучения, то неизвестно, какие именно элементы привели к положительным результатам, тем не менее полученные данные свидетельствуют в пользу обучения навыкам самоведения всех детей, страдающих БА; особенно это касается среднетяжелой и тяжелой астмы.

Некоторые исследователи изучают альтернативные способы обучения, которые могут использоваться в педиатрической практике. Существует несколько опубликованных исследований интерактивных компьютерных программ, использующих игры или ситуационные сценарии, чтобы представить детям информацию об астме [109 - 112]. Все эти исследования продемонстрировали увеличение уровня знаний о заболевании. Два из них показали сокращение числа обращений за неотложной помощью [110, 112], одно выявило уменьшение числа госпитализаций [111], и в одном из исследований не было найдено различий в состоянии здоровья детей, получивших образование через компьютерные игры и традиционными методами [110]. Проведенная работа позволяет считать, что обучение методам самоведения детей, страдающих БА, может использоваться в клинической практике и совместимо с другими лечебными мероприятиями [112]. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы оценить влияние новых образовательных технологий, например использующих интернетресурсы, что позволяет существенно расширить аудиторию.

type: dkli00513

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ХОБЛ - второе серьезное заболевание с увеличивающимися распространенностью, заболеваемостью и смертностью. Значительно возросла смертность от ХОБЛ у женщин, и в 2000 г. этот показатель превзошел таковой у мужчин [113]. Поскольку распространенность заболевания быстро нарастает по всему миру, ожидается, что в скором будущем ХОБЛ станет существенным бременем для системы здравоохранения.

Лечение ХОБЛ, в основном, симптоматическое и направлено на снижение уровня обструкции путем ингаляционной терапии и легочной реабилитации. Потеря функциональной способности и ухудшение качества жизни - наиболее существенные особенности болезни. Поскольку эффективность фармакологических вмешательств ограничена, пациенты часто ориентированы на программы легочной реабилитации для обучения и повышения толерантности к физической нагрузке. Однако доступ к этим программам ограничен. Кроме того, они требуют довольно большого количества времени и значительных затрат. На программы по обучению навыкам самоуправления, столь успешно применяемые для больных БА, возлагаются большие надежды как на средство улучшить состояние здоровья больных ХОБЛ. Однако проведенные исследования не доказали эффективность этого подхода.

Научный обзор [114] восьми исследований [57, 115 - 124] с вовлечением 1295 пациентов оценил воздействие обучения навыкам самоуправления на связанные со здоровьем показатели. В результате не выявлено никаких изменений в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью, дней нетрудоспособности и функции легких. Появилась тенденция к улучшению качества жизни, но не отмечено никакого влияния на симптомы заболевания. Использование письменного плана ведения для самоуправления обострением ХОБЛ привело к значительно большему числу дней приема пероральных ГКС (15 против 9%) и антибиотиков (10 против 4%) по сравнению с группой контроля [125]. Метаанализ [115] трех исследований [57, 122, 125] показал значительно большую вероятность увеличения использование пероральных ГКС (RR 1,39, 95%, CI 1,02 - 1,91). В двух исследованиях [122, 125] обучение навыкам самоуправления было связано со значительно более широким использованием антибиотиков. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты усваивали навыки самоведения, умели использовать соответст-вующие лекарственные препараты, могли выявлять изменения в своем состоянии и предпринимать необходимые действия. Однако остается неизвестным, полезны ли эти действия в долгосрочной перспективе.