Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

В нашей стране не проводилось крупномасштабных исследований эффективности образовательных инициатив у больных ХОБЛ. Недавно завершено оригинальное исследование 89 больных ХОБЛ, в котором изучались наиболее предпочтительные формы обучения и оценивалась эффективность обучающего процесса в целом. Так, было выявлено, что наиболее целесообразно индивидуальное обучение в сочетании с физической реабилитацией. Обучение навыкам самоведения сокращает число вызовов «скорой помощи», тяжесть обострений, улучшает качество жизни пациентов, но не влияет на число обострений и госпитализаций в течение года [126].

В целом обучение навыкам самоуправления ХОБЛ продемонстрировало ограниченную эффективность, но многие вопросы остаются без ответа и существуют значительные ограничения в оценке опубликованных исследований. Отсутствие единых подходов к оценке результатов, различия во времени наблюдений, проведение исследований

с разными популяциями больных делают трактовку окончательных результатов весьма затруднительной. Предполагаемая польза обучения этой группы больных гарантирует, что исследования в этом направлении продолжатся. Дальнейшие исследования должны быть ориентированы на улучшение качества жизни и уменьшение числа госпитализаций и включать длительный период наблюдения, чтобы всецело оценить эффективность образования больных ХОБЛ. Кроме того, исследования должны быть составлены таким образом, чтобы выявить влияние разработанного плана действия при обострении ХОБЛ. Так же, как и при БА, оптимальное обучение, вероятно, должно включать представление необходимой информации о заболевании, формировании навыков, помогающих точной самооценке состояния, и навыков поведения при обострении.

type: dkli00514

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

Муковисцидоз - еще одно хроническое легочное заболевание, при котором обучение навыкам самоуправления, как считается, целесообразно. Поскольку продолжительность жизни людей, страдающих этим заболеванием, увеличивается, становится необходимым участие пациентов в управлении хроническими симптомами, предотвращении инфекций и облегчении нормального функционирования. В связи с этим были разработаны специальные образовательные программы для обучения больных и членов их семей. Исследования показали, что функционирование - наиболее важный фактор, формирующий поведение, направленное на самоуправление заболеванием [127, 128]. Повышение уровня знаний о муковисцидозе в результате обучения не меняет поведение в сторону самоуправления. Применение определенных навыков, усиливающих контроль за состоянием здоровья, помогает сформировать поведение, обеспечивающее самоведение муковисцидоза. Этот подход к проблеме обучения аналогичен таковому при БА и ХОБЛ. Пациенты должны обучиться необходимым навыкам, а медицинские работники - предоставить им такую возможность, что в конечном счете приведет к улучшению функционирования. Приобретенная вера в свои возможности - важный фактор при формировании поведения, направленного на самоуправление недугом. Одной информации недостаточно, чтобы достигнуть успешного самоведения.

type: dkli00515

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ

Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких - следование пациентов полученным рекомендациям. Комплайнс, или приверженность, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Множество дискуссий ведется относительно эволюции взаимоотношений между врачом и пациентом и относительно влияния этого фактора на понимание, прогнозирование и улучшение приверженности пациентов терапии. Термин «комплайнс» буквально означает «следование предписаниям», и появилось это понятие в то время, когда врачи считались непререкаемым авторитетом, которому следует беспрекословно повиноваться. Более приемлемый термин сегодня - «приверженность», что означает «придерживаться плана» с целью получить максимальную пользу от назначенного лечения. Это понятие подразумевает, что пациент принял и воплощает план лечения, разработанный клиницистом. Убеждение, что человек будет придерживаться определенного плана, подразумевает искреннее желание обещанного положительного результата, но не поведение (действие), необходимое для достижения этого. Еще один термин, «согласие» означает, что два человека (врач и пациент) пришли к взаимному соглашению относительно лучшего плана ведения, позволяющего достичь максимального результата от лечения после обсуждения всех вариантов и потенциальных проблем. Согласие подразумевает разработку и принятие, обсуждение и индивидуализацию терапевтического плана, а также взаимную ответственность в случае неудачи.

Ближайшей задачей обучения больных может быть укрепление заинтересованности в терапии, что в конечном счете позволит достичь лучших результатов лечения. Для этого им необходимо изменить поведение в направлении самоуправления болезнью и получить знания определенного уровня. Существует предположение, что заболеваемость и смертность от астмы могли бы заметно снизиться при наличии эффективных обучающих программ, которые увеличивают приверженность терапии [129]. Понятие приверженности в современной медицинской литературе подразумевает активное, добровольное, всецелое вовлечение пациента

в лечебную программу. В идеале взаимоприемлемый план достижения желаемого терапевтического результата должен быть разработан вместе с пациентом.

Нежелание больных следовать предписанным назначениям - предмет изучения большого числа трудоемких и дорогостоящих исследований. Затраченные усилия оправдываются значимостью этой проблемы. Приблизительные расчеты показали, что от 30 до 60% пациентов с хроническими заболеваниями были не в состоянии придерживаться предписанной терапии. Приблизительно 10% всех госпитализаций происходит изза несоблюдения назначенного лечения [129]. Низкий уровень приверженности лечению и предписанным рекомендациям наблюдается при всех заболеваниях, всех видах лечения и у пациентов всех возрастов. Около половины людей, которым предписаны какие-либо лекарственные средства, реально получают дозу, отличную от назначенной. Результатом такого «самолечения» становится последующее увеличение дозы или назначение дополнительных препаратов.

Исследования показывают, что некоторые социальные факторы [130, 131] способны влиять на уровень активности пациентов. Этими факторами являются низкий социально-экономический уровень; различные стрессовые ситуации (потеря работы, напряженная работа и семейные отношения); социальные конфликты; языковые барьеры; фактор грамотности [132, 133]. Точно так же, различия по возрасту и полу, разница в образовании, этнической культуре могут влиять на обучение, способность к общению и социальные возможности, приводя к проблемам при соблюдении предписанного режима.

Психологические состояния (депрессия, тревога, панические атаки) и наличие сопутствующих заболеваний затрудняют приверженность лечению и снижают способность к самоведению. Метаанализ 10 исследований взрослых пациентов [134] показал взаимосвязь депрессивных расстройств и индифферентность к лечению. Возможно, пациенты, страдающие депрессивными или тревожными расстройствами, не в состоянии применить приобретенные знания и навыки, особенно в случае жизнеугрожающих ситуаций. Депрессия особенно характерна для больных ХОБЛ, и с усилением тяжести заболевания увеличивается распространенность депрессивных расстройств. При исследовании пациентов с тяжелой ХОБЛ, находящихся на длительной кислородтерапии, депрессия выявлена у 57% пациентов, и только 6% получали антидепрессивное лечение [135].

Депрессия очень часто не диагностируется и поэтому не лечится. Внутренние болезни, включая хронические заболевания легких, как полагают, являются причиной 10 - 15% всех депрессивных расстройств [136]. Вследствие депрессии увеличивается потребление ресурсов здравоохранения, повышаются заболеваемость и смертность, и ухудшается качество жизни, снижается способность пациента участвовать в самоконтроле и уходе за собой. Обычно депрессивные расстройства хорошо поддаются лечению, которое может включать общие рекомендации, группы поддержки и медикаментозное лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами выбора у пациентов с полиморбидным фоном, так как они безопасны и вызывают минимальное количество побочных эффектов. Лечение депрессии целесообразно проводить до того, как пациент будет вовлечен в образовательную программу: это может повысить эффективность самоведения в дальнейшем. Справиться с хронической инвалидизирующей болезнью легких - чрезвычайно трудная задача, требующая продолжительной поддержки медицинских работников, семьи и друзей. Необходимость лечения депрессивных расстройств и потребность в поддержке общества должны стать признанным приоритетом в лечении хронических заболеваний легких.

Другие существенные факторы, вызывающие равнодушное отношение к терапии, - это низкий социально-экономический статус и отсутствие необходимых навыков [133, 137].

type: dkli00516

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Приверженность медикаментозному лечению - точность, с которой пациент следует рекомендациям по применению лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом. Следовать сложным режимам лечения очень трудно даже наиболее сознательным пациентам. Приблизительно 50% больных не способны достигнуть абсолютного комплайнса и почти 33% никогда не получают назначенное лечение полностью [138]. Предпочтение, которое отдается коротким курсам лечения, в случае самолечения достигает приблизительно 65 - 75%, в то время как при длительной терапии - менее 25% [138, 139]. Адекватное лечение БА позволяет контролировать болезнь у большинства больных, но недостаточное следование медикаментозному лечению является фактором, играющим определенную роль в смертности в результате астмы. Лечение не может быть вполне эффективным, если проведено не должным образом. Наоборот, соблюдение эффективного фармакологического режима может заметно облегчить течение астмы.