Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Врачу общей практики может быть полезно сотрудничество с профессионалом, который способен поддержать пациента и закрепить у него навыки самоуправления. Этим профессионалом может быть фармацевт, медсестра, врачпульмонолог или другой специалист, который имеет налаженный контакт с пациентом или членами его семьи. В первую очередь фармацевты имеют возможность укреплять навыки самоведения каждый раз, когда пациент получает лекарство и предписания по его использованию. Вовлечение фармацевтов в процесс обучения может облегчить и улучшить обучение навыкам использования лекарственных препаратов [63]. Социальные работники могут содействовать в выявлении факторов и ситуаций, которые препятствуют пациентам выполнять план лечения, и вмешаться, активизируя ресурсы сообщества, а также сообщить об этих случаях лечащему врачу. Вклад других специалистов в обучение больных навыкам самоконтроля и самоведения максимален, если они работают в команде и выполняют

отведенные им функции [93]. Стандарты образования больных БА все чаще обсуждаются в связи с увеличивающейся потребностью профессионального освидетельствования педагогов. Обученные и сертифицированные педагоги, вероятно, станут ключевым звеном, которое обеспечит помощь врачам общей практики в обучении и ведении больных БА [93].

type: dkli00510

ВАРИАНТЫ ОБУЧЕНИЯ САМОВЕДЕНИЮ

Эквивалентность и эффективность различных методов самоуправления астмой были проанализированы в недавно опубликованном научном обзоре [94]. Сравнивались эффективность оптимального самоуправления, включающего коррекцию лечения в соответствии с разработанным планом, и обычная тактика ведения астмы (осмотр врача, коррекция лечения) в шести исследованиях [16, 45, 59, 72, 95, 96]. Оказалось, что оба метода с равным успехом достигали контроля над астмой. В этих исследованиях сообщались различные результаты, но не было выявлено существенного различия в числе госпитализаций [16, 59, 72], обращений за неотложной медицинской помощью [72], незапланированных посещений врача [16, 59, 97] или частоты ночных симптомов астмы [45, 59, 96]. В трех исследованиях изучалось число дней нетрудоспособности изза астмы, и два из них не выявили существенных различий между обычной тактикой ведения и самоуправлением [45, 59]. Третье исследование [16] обнаружило значимое влияние программы самоведения, базирующейся на контроле ПСВ, на уменьшение дней нетрудоспособности по причине астмы. Не было выявлено различий в показателях ОФВ₁, но ПСВ значительно улучшилась у больных, которые корректировали лечение в соответствии с показателями пикфлоуметрии, по сравнению с регулированием врачом. Полученные результаты свидетельствуют, что эти два метода контроля астмы эквивалентны и выбор зависит от удобства и согласия между врачом и пациентом.

Если для достижения контроля БА сделан выбор в пользу самоуправления, то следует напомнить, что метод самоведения, основанный на контроле ПСВ, эквивалентен методу контроля признаков, и обязательным его компонентом является разработка письменного плана ведения, который позволяет корректировать лечение в соответствии с течением БА [41, 43, 78 - 81]. Оба метода, как было показано в трех исследованиях [43, 76, 81], одинаково влияли на число обращений за неотложной помощью, но наиболее эффективно уменьшает этот показатель метод контроля ПСВ [41]. Один исследователь выявил, что когда инструкции по самоведению давались устно, а не в письменной форме, не отмечалось различий в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью или ПСВ [97]. Однако в этом исследовании не проанализированы языковые и культурные различия между пациентами и медицинскими работниками, что может существенно препятствовать выполнению устных указаний.

Оптимальное самоуправление, включающее самоконтроль, письменный план ведения и получение информации об астме в сочетании с прохождением регулярного медицинского осмотра, как доказано, более эффективно, чем обычная тактика. Однако оптимальное самоуправление без регулярного посещения врача приводит к росту потребления ресурсов здравоохранения, увеличению дней нетрудоспособности и лишь небольшому увеличению ОФВ₁.

Представляет интерес вопрос интенсивности образования, в первую очередь с позиции времени. Интенсивность определяется временем, необходимым для обучения и закрепления усвоенного материала. Образовательные программы низкой интенсивности и короткие образовательные курсы довольно широко распространены. Однако короткие, низкой интенсивности обучающие программы могут уменьшить эффективность самоуправления, если это не подкреплено всесторонним образованием. В одном исследовании сравнили краткий курс (инструкция по технике использования ингалятора) и интенсивное обучение с письменным планом ведения и выявили, что краткий низкой интенсивности курс способствовал значительному увеличению незапланированных посещений врача [75].

type: dkli00511

ОБУЧЕНИЕ САМОУПРАВЛЕНИЮ АСТМОЙ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

Основная цель обучения навыкам самоуправления состоит в том, чтобы преподнести пациентам знания и выработать навыки, которые позволяют максимально контролировать заболевание (управлять им), достичь тесного сотрудничества лечащего врача с пациентом. Формирование навыков самоуправления требует изменения (модификации) поведения и базируется на трех основных поведенческих стереотипах: познавательном (знание и информация), эмоциональном (отношения, верования

и ценности) и психомоторных навыках (выполнение). Предполагаемое поведение, которое должны демонстрировать пациенты при формировании навыков самоуправления, отражено в табл. 18-7. Такое поведение позволяет всем пациентам наиболее эффективно сотрудничать с врачом.

Таблица 18-7. Предполагаемое поведение, необходимое для формирования навыков самоуправления у пациентов, страдающих БА

Познавательное поведениеСпособностьописать два компонента, приводящих к ограничению воздушного потока при астме, — воспаление и бронхоконстрикцию

Способность определять опасные симптомы обострения астмы и ситуации, требующие незамедлительного обращения за медицинской помощью

Способность точно оценивать симптомы и/или показатели ПСВ и выявлять существенные изменения

Эмоциональное поведениеСпособностьописать, почему регулярная поддерживающая терапия — самый оптимальный подход к лечению астмы

Способность описать, почему важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью при начинающемся обострении

Способность описать, как поэтапно следовать разработанному письменному плану ведения и почему важен каждый этап

Психомоторное поведениеСпособностьправильно использовать ингаляторы

Способность точно и правильно измерять ПСВ и оценивать полученные показатели

Организация обучающего процесса должна соответствовать возрасту и интеллектуальному уровню пациентов. В дальнейшем целесообразно осуществлять регулярный контроль за больными, прошедшими курс обучения, и их поддержку, что оптимально сочетается с последующим медицинским наблюдением этих больных. Следует отметить, что взрослых побуждает приобретать новые знания осознание разницы между тем, что они знают, и тем, что они хотят знать. У детей побуждающие к обучению мотивы зависят от возраста и уровня развития ребенка. Дети дошкольного возраста положительно реагируют на яркие цвета и разнообразные картинки. У них довольно сильно развито исследовательское поведение, но при столкновении с новой ситуацией они прибегают к помощи родителей. Они могут фиксировать внимание только 2 - 3 мин, - таким образом, сообщения должны быть простыми и короткими. Школьники любят различные игры, видео, компьютеры и мультфильмы. Они хорошо реагируют на обучение в группе. Фиксация внимания в этой возрастной группе продолжается 10 - 15 мин. Дети подросткового возраста предпочитают интерактивное обучение, включая различные модели и компьютерные программы. Подростки лучше всего обучаются, если не чувствуют доминирующей и довлеющей позиции взрослых, и быстро поддаются влиянию сформировавшихся в их среде «авторитетов», которые преподносят информацию как собственный опыт. В этом возрасте негативно реагируют на лекции или другие стандартные образовательные методики, но усваивают проблемно-ориентированные сценарии. Подростки хорошо воспринимают технически оснащенную информацию и способны фиксировать внимание 20 - 30 мин.

Пожилые люди имеют склонность к детализации, они могут интересоваться деталями болезни, обоснованием предписываемых рекомендаций. Этой категории больных могут потребоваться учебные материалы, адаптированные к их визуальным или слуховым особенностям. Специфика преподавания пожилым пациентам включает упрощенные планы ведения с выделением нескольких ключевых позиций, использование специальных устройств, облегчающих использование лекарственных препаратов и напоминающих о времени их приема. Использование порошковых ингаляторов для этой группы больных, возможно, предпочтительнее, чем применение дозированных аэрозолей. Пожилые пациенты охотно обучаются в группе, поскольку они располагают большим количеством свободного времени и нуждаются в общении. Пациенты среднего возраста ограничены во времени в связи с занятостью на работе и в семье, для этих больных предпочтительно индивидуальное обучение.

Исследования, направленные на выявление лучших методов обучения основам самоуправления, продолжаются, в то же время многие способы образования уже исследованы. Так, выявлено, что групповой и индивидуальный методы обучения эквивалентны, хотя одно исследование показало, что обучение в небольших группах более эффективно для приобретения определенных навыков, таких как правильная техника использования дозированных аэрозольных ингаляторов [36]. В России наибольшее распространение получили групповые методы обучения, что, видимо, связано с необходимостью охватить как можно больше пациентов [98], хотя некоторые специалисты предпочитают индивидуальное обучение больных БА [99]. Сравнительных исследований эффективности группового и индивидуального метода в России не проводилось.