Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

type: dkli00502

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Люди, страдающие хроническим заболеванием, нуждаются в постоянном наблюдении опытного медицинского персонала, доступных современных квалифицированных ресурсах здравоохранения, адекватных знаниях, касающихся самоконтроля болезни и навыков самоведения. Исторически образовательные программы были направлены на представление информации людям с факторами риска или уже развившимся хроническим заболеванием. Зачастую эти программы направлены на укрепление приверженности больных проводимой терапии, что в конечном счете должно улучшить результаты лечения. К сожалению, повторные исследования показали, что повышение информированности пациентов об их болезни не существенно влияет (или не оказывает влияния) на результаты лечения практически любого хронического заболевания [1]. Это и не удивительно, поскольку образовательные программы, направленные только на представление информации, предполагают, что пациенты сами будут превращать

эту информацию в действие.

Исследования показали, что обучение навыкам самоведения должно изменять поведение больных и это, в свою очередь, повышает эффективность лечебных инициатив. Постоянное наблюдение пациентов медицинскими работниками необходимо, но недостаточно, чтобы улучшить результаты лечения. Больные должны активно участвовать в лечебном процессе, а обучающие программы должны быть направлены на формирование навыков самонаблюдения и самоведения, изменение поведения, приверженность терапии. Сознательное управление течением заболевания уменьшает его воздействие на функциональные способности и качество жизни пациентов.

type: dkli00503

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ

Модель лечения хронического заболевания, разработанная Wagner и соавт. [2], содержит шесть компонентов, которые должны обеспечить оптимальные результаты лечения. Этими компонентами являются организационная структура здравоохранения; доступность ресурсов здравоохранения; система государственной поддержки; ресурсы общества; доступность и достоверность медицинской информации; поддержка пациентов в самоведении заболевания. Эти шесть компонентов необходимы, чтобы улучшить результаты лечения хронического заболевания [3], поскольку обычная система медицинского обслуживания направлена на лечение острых и обострившихся хронических заболеваний.

Принцип самоведения подразумевает активную и центральную роль пациентов в лечебном процессе. В основе его лежат достижение необходимого уровня знаний о контроле над болезнью, навыков, вера, а также поддержка и помощь в преодолении возникающих проблем. Изменение поведения и способность к самоконтролю - существенные компоненты программы самоведения. Когда пациент вооружен информацией и конкретными навыками, он продолжает активное сотрудничество с медицинскими работниками, направленное на достижение максимально позитивного результата. Определенных усилий, которые медицинские работники могут приложить, чтобы поддержать пациентов в реализации программ самоведения, иногда достаточно, чтобы улучшить результаты лечения даже в условиях, когда отсутствует адекватная система здравоохранения. Медицинский персонал должен гарантировать больным наличие плана самоведения и помощь в решении возникающих проблем. Остается ключевой вопрос: «Как сформировать осведомленного и активного пациента, который способен к самоведению и самоконтролю заболевания?». Десятилетия исследований пролили свет на этот вопрос.

type: dkli00504

ТЕОРИЯ САМОВЕДЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ

Успешное самоведение хронического заболевания предполагает, что пациенты могут выполнять три действия: 1) получать достаточные знания о болезни и современных методах лечения; 2) соблюдать рекомендации, необходимые для лечения заболевания; 3) применять навыки, необходимые для оптимального психосоциального функционирования [4]. Каждая из этих позиций побуждает их формировать поведение, которое должно ослабить влияние болезни на жизнедеятельность, и совместима с социальной познавательной теорией [5]. Ключевые понятия этой теории - стимулы, ожидаемые результаты и эффективность, каждое из них базируется на вере в способность решить определенные задачи. Принципы социального обучения были разработаны Bandura [6] на модели поведения человека, которое нацелено на определенный результат, являющийся следствием этого поведения (социальная познавательная теория). Изменение поведения обусловлено ожидаемыми результатами, эффективностью и осуществляется для конкретной задачи. При формировании навыков самоведения хронической болезни используется множество принципов социальной познавательной теории. Познавательные навыки, например, требуются, чтобы определить симптом заболевания и спрогнозировать результат лечения. Важным фактором процесса познания является также уровень образования. Эффективность - мощная детерминанта, определяющая поведение, и первичный стимул изменения поведения. Процесс познания позволяет объединить общую и ситуационную информацию и изменять характер поведения. Программы самоведения и самоконтроля основаны на этих принципах.

Ожидаемая эффективность базируется на четырех источниках: 1) личный опыт, приобретенный при решении определенных задач; 2) опосредованный опыт в результате наблюдения за происходящими событиями или другими людьми; 3) устное убеждение, когда медицинские работники всячески поощряют пациентов изменить поведение; 4) физиологическое состояние, в зависимости от которого больные прогнозируют ожидаемую эффективность [5, 6]. Эффективность - важный, но не единственный фактор, который определяет изменение поведения в рамках решения определенной задачи. Эффективное поведение самоуправления заболеванием зависит

от знаний и навыков, ожиданий результата и восприятия ценности этих результатов [7]. Когда недостаточно необходимых навыков и знаний, трудно ожидать, что высокая эффективность повлияет на конечные результаты. Но понимание ценности конечных результатов - ключевой фактор, связанный с изменением поведения. Таким образом, пациенты должны оценить результат достаточно высоко, чтобы изменить характер поведения и направить его на самоуправление заболеванием. Это непосредственно применимо к пациентам, страдающим БА, которые нуждаются в ежедневном длительном лечении и постоянном самоконтроле. Факторы, влияющие на ожидаемую эффективность больных БА, которые тесно сотрудничают с лечащим врачом, - прежде всего устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания.

type: dkli00505

ОБУЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Цель самоведения и самоконтроля при хронических заболеваниях состоит в том, чтобы уменьшить отрицательное воздействие болезни и обеспечить активное участие пациентов в нормальной жизни. Большинство пациентов с БА, кроме тех, у кого крайне тяжелое течение заболевания, могут вести обычный, активный образ жизни. Эффективное лечение с использованием современных лекарственных препаратов в состоянии обеспечить достижение этой цели, а пациенты должны быть максимально вовлечены в процесс самоуправления БА [8]. Целесообразность обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, корректного применения медикаментозного лечения и тактике при обострении демонстрировалась в многочисленных исследованиях как для взрослых, так и для детей, страдающих БА. Обучение больных БА сокращает потребление ресурсов здравоохранения и повышает статус здоровья этой группы больных [9 - 15]. Исследования показали также экономическую эффективность обучения больных БА и продемонстрировали снижение заболеваемости, особенно в группе высокого риска [9, 16, 17].

Активное внедрение образовательных инициатив для больных БА в России началось в 1992 г. К настоящему времени проведено множество исследований, подтверждающих эффективность обучающих программ в нашей стране. Практически все исследования продемонстрировали улучшение функциональных показателей, снижение числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи» и повышение качества жизни пациентов [18 - 22]. Следует заметить, что большинство специалистов, занимающихся обучением больных, отмечают крайне низкую информированность больных, изначальный негативизм и скептицизм в отношении как обучения, так и стандартных врачебных назначений. Поэтому многие российские исследователи кроме общепринятых критериев оценки образовательных программ оценивали, например, спектр используемых лекарственных препаратов. Так, отмечалось, что после обучения чаще использовались современные безопасные препараты для лечения астмы [18, 20]. Столь позитивные результаты образовательных инициатив у больных БА в России можно объяснить как крайне недостаточной информированностью больных об их заболевании, так и внедрением в этот период на российский рынок новых, современных лекарственных препаратов и подходов к лечению.

Повторные исследования настолько последовательно демонстрируют эффективность образовательных инициатив у больных БА, что обучение этой группы больных рекомендуется во многих национальных и международных руководствах по ведению БА [8, 23]. Эти многочисленные руководства определяют объем информации, который необходимо предоставлять больным БА. Информация о болезни должна преподноситься в таком объеме, чтобы пациенты и их семьи могли понять основную патофизиологию болезни и механизм действия лекарственных препаратов, используемых для лечения. Они должны знать, как правильно использовать рекомендуемое медикаментозное лечение; иметь представление о факторах, вызывающих обострение; контролировать состояние болезни и тактику при начинающемся обострении. Ключевая информация, которая предоставляется больным, должна быть краткой, конкретной и понятной.

*Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется купирующимися приступами затрудненного дыхания и протекает с периодами контроля и ухудшения, вызванного различными воздействиями.

*Основное лечение обладает противовоспалительным эффектом и направлено на профилактику приступов и обострений.

*Обострение заболевания следует распознавать на самом раннем этапе и изменять тактику лечения.

Существенными навыками, которым нужно обучать больных, являются мониторирование ПСВ и симптомов болезни; умение распознавать ситуации, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью, а также навыки следования индивидуально разработанному плану ведения при начинающемся обострении. Однако до настоящего времени не известно, какие именно компоненты образовательных программ обеспечивают положительные результаты в контроле БА [24], тем не менее большинство руководств рекомендует контроль ПСВ, регулярное посещение врача и разработку письменного плана действия в дополнение к предоставленной информации о БА.