Справочник практического врача. Книга 2

Тополянский Алексей Викторович

Диагностика. Костные аномалии выявляются с помощью рентгенографии черепа и верхнешейных позвонков. Однако более точную картину аномалии, в том числе дефекта развития нервных структур можно получить лишь с помощью МРТ.

Лечениехирургическое.

ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ (прозопалгия).Может быть обусловлена невралгией тройничного нерва и другими краниальными невралгиями, заболеваниями зубов и околоносовых пазух, дегенеративными изменениями или травмой шейного отдела позвоночника, мигренью, кластерной головной болью, височным артериитом, синдромом височно-нижнечелюстного сустава, каротиди-нией, опухолями основания черепа, орбиты и носоглотки.

Невралгия языкоглоточного нервапроявляется

приступами интенсивной боли в глубине полости рта, корне языка, области миндалин, которые провоцируются глотанием, кашлем, жеванием, разговором, зевотой. Иногда раздражение блуждающего нерва приводит к рефлекторной брадикардии и обмороку. Сходный болевой синдром наблюдается при опухоли глотки (в том числе носоглотки), языка, задней черепной ямки, тонзиллите и перитонзилярном абсцессе, гипертрофии шиловидного отростка. В последнем случае боль усиливается при повороте головы. Лечениепроводят антиконвульсантами. При их неэффективности прибегают к оперативному вмешательству (микроваскулярной декомпрессии, чрескожной термокоагуляции или пересечению корешка нерва).

Болезненная офтальмоплегияхарактеризуется сочетанием дисфункции одного или нескольких глазодвигательных нервов (птоз, ограничение подвижности глазного яблока, двоение) с болевым синдромом в области орбиты. Причины: идиопатическое гранулематозное воспаление в области кавернозного синуса или орбиты (синдром Толозы – Ханта), тромбоз кавернозного синуса, внутричерепная опухоль или аневризма. Диагнозустанавливают с помощью краниографии, КТ или МРТ, ангиографии. При синдроме Толозы – Ханта эффективны кортикостероиды (60-100 мг/сут внутрь).

Синдром височно-нижнечелюстного суставапроявляется болью в височной области, иррадиирующей в щеку, нижнюю челюсть, лоб, провоцирующейся жеванием, зевотой, широким открыванием или сжиманием рта. Отмечается щелканье и ограничение движений в суставе. Синдром связан с аномальным прикусом, воспалительными, травматическими или дегенеративными изменениями в суставе. Сходный болевой синдром возможен при наличии болезненных миофасциальных зон в жевательных мышцах. Корекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения, курс нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов способствуют уменьшению боли.

Прозопалгия при заболеваниях глаз.При сочетании пульсирующей периорбитальной боли с болью в глазу, гиперемией и болезненностью глазного яблока, расстройством зрения, тошнотой и рвотой необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому.

Одонтогенная прозопалгия.Боль в области верхней и нижней челюсти часто возникают вследствие раздражения нервов при кариесе, заболеваниях пульпы зуба, периодонтальных абсцессах. Она усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и часто сопровождается локальной болезненностью в области корня зуба. Иногда лицевые боли вызываются остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов. После экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва или его веточек, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц.

Психогенная (атипичная) прозопалгияобычно встречается у женщин молодого или среднего возраста. Боль обычно носит постоянный характер, может быть двусторонней или односторонней, иногда ограничиваясь определенной частью лица или распространяясь в область шеи. Никаких чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица не выявляется. Нередко боль усиливается стрессом или теплом и не снимается анальгетиками. Больных часто подвергают манипуляциям на полости рта или околоносовых пазухах (экстракция зуба, проколы пазух, манипуляции на тройничном нерве), но они не приносят облегчения, а способствуют хронизации боли. В патогенезе боли важное значение

имеет дефект центральных противоболевых систем. Вариантом атипичной лицевой боли считаются жгучие боли в языке или полости рта (соответственно глоссалгия или стоматалгия). Лечениевключает рациональную психотерапию и применение антидепрессантов.

МЕНИНГИТЫ –воспаление оболочек головного и спинного мозга. По характеру воспалительного процесса выделяют гнойный и серозный менингиты, по этиологии – бактериальный, вирусный, грибковый, по происхождению – первичный, протекающий как самостоятельное заболевание, и вторичный (возникающий на фоне иного заболевания: отита, синусита, черепно-мозговой травмы, сепсиса и т. д.), по течению – острый, подострый и хронический. Нарушение циркуляции и всасывания цереброспинальной жидкости приводит к внутричерепной гипертензии. В процесс могут вовлекаться вещество головного и спинного мозга, корешки, черепные нервы, сосуды мозга.

Клиническую картину менингита составляют: 1) общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, боли в мышцах); 2) симптомы раздражения мозговых оболочек – менингеальный синдром (ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского), общая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже); 3) общемозговые симптомы (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания, эпилептические припадки). В первые часы заболевания, а также у детей и пожилых симптомы раздражения мозговых оболочек могут отсутствовать или быть слабо выраженными. У детей раннего возраста определяют симптом подвешивания (приподнятый под мышки ребенок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову). У грудных детей можно выявить выбухание большого родничка и прекращение его пульсации, вызванное повышением внутричерепного давления.

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование цереброспинальной жидкости, поэтому люмбальная пункция обязательна при малейшем подозрении на менингит. При гнойном менингите жидкость мутная, преимущественно содержит нейтрофилы, общее количество клеток (цитоз) обычно превышает 1000 в 1 мкл (нейтрофильный плеоцитоз), снижено содержание глюкозы. При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная или опалесцирующая, цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл, в клеточном составе доминируют лимфоциты (лимфоцитарный плеоцитоз). Но на ранней стадии при гнойном менингите цитоз может быть невысоким, с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная пункция позволит в этом случае избежать диагностической ошибки. При нормальном составе цереброспинальной жидкости диагностируют менингизм – раздражение мозговых оболочек без проникновения инфекции в подпаутинное пространство, он возможен на высоте общих инфекционных заболеваний, сопровождающихся интоксикацией и высокой температурой тела.

Гнойный менингит.Возбудителями обычно служат бактерии, которые проникают в ЦНС гематогенным путем (например, при сепсисе или метастазировании из инфекционных очагов в верхних дыхательных путях, легких, сердце) либо контактным путем (например, при синусите, мастоидите, остеомиелите, травме). Возбудителями первичного менингита чаще всего служат менингококк, гемофильная палочка, пневмококк.

Для гнойного менингита характерны тяжелое течение с быстрым нарастанием общемозговых, иногда очаговых неврологических симптомов, высокой летальностью и частыми осложнениями. В связи с отеком мозга и гидроцефалией резко повышается внутричерепное давление, что приводит к угнетению сознания, неукротимой рвоте, эпилептическим припадкам, артериальной гипертензии, урежению или учащению сердечного ритма. Возможно появление спутанности сознания и психотических нарушений. Очаговые неврологические симптомы чаще всего связаны с вовлечением глазодвигательных и слуховых нервов, реже – самого вещества мозга (за счет воспаления и тромбоза сосудов на основании мозга).