Женская неврология
Шрифт:
Гемоглобин человека имеет несколько разновидностей. Для нас представляют интерес следующие физиологические превращения гемоглобина. В первые 7-12 недель внутриутробного развития зародыша его красные кровяные тельца содержат НbР (примитивный), на 9-й неделе появляется НbF (фетальный), а перед рождением НbА (гемоглобин взрослых). В течение первого периода жизни фетальный гемоглобин почти полностью заменяется гемоглобином взрослых. Весьма существенно, что фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с О2, чем гемоглобин взрослых, что позволяет ему насыщаться при более низком напряжении кислорода.
В скелетных мышцах и миокарде находится мышечный гемоглобин, называемый миоглобином. Миоглобин снабжает в отсутствие гемоглобина в течение некоторого времени мышечные волокна кислородом.
На долю гемоглобина приходится 75 % буферной емкости крови. Эта система состоит из восстановленного гемоглобина и его калиевой соли. В тканях система гемоглобина выполняет функции щелочи, предотвращая закисление крови вследствие поступления в нее СО2 и Н+. В легких гемоглобин крови ведет себя как кислота, предотвращая защелачивание крови после выделения из нее углекислоты.
Скорость
Величина СОЭ зависит от свойств плазмы, в первую очередь от содержания в ней крупномолекулярных белков глобулинов и особенно фибриногена. При беременности содержание фибриногена перед родами почти в 2 раза больше нормы, и СОЭ достигает 40–50 мм/час.
Лейкоциты обеспечивают защиту организма от микробов, вирусов, от патогенных простейших, т. е. они играют важную роль в иммунитете.
У женщин кровь содержит 4 9-109 г/л лейкоцитов.
Лимфоциты составляют (0,2–0,4) 20–40 % белых кровяных телец. Лимфоциты представляют центральное звено иммунной системы организма.
Лейкоциты одна из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качество изменяются при самых различных воздействиях. Различают два вида лейкоцитов физиологические и реактивные.
Физиологические лейкоцитозы являются по своей природе перераспределением лейкоцитов между сосудами разных органов и тканей. Чаще всего оно обусловлено раздепонированием лейкоцитов, находящихся в селезенке, костном мозге и легких, что объясняет быстроту развития лейкоцитоза. Чаще в этих случаях наблюдаются миогенные (после тяжелой физической работы), эмоциональные или при болевых воздействиях.
Гемодинамические показатели. В клинической практике артериальное давление крови определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей в возрасте от 15 до 50 лет максимальное давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст.
Минимальное артериальное давление у здоровых людей среднего возраста в плечевой артерии в среднем равно 60–80 мм рт. ст., пульсовое составляет 35–50 мм рт. ст.
Пульсовое давление при прочих равных условиях пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле.
Количество крови, выбрасываемой желудочком сердца в минуту, является одним из важнейших показателей функционального состояния сердца и называется минутным объемом сердца. Когда человек находится в состоянии покоя, минутный объем составляет 4,5–5,0 л. Разделив минутный объем на число сокращений сердца в минуту, можно вычислить систолический объем кровотока. При мышечных нагрузках у женщин во время беременности отмечается значительное увеличение минутного объема.Кардиоэнергетические показатели. Электрокардиограмма. Сердце является мощным электрогенератором.
На ЭКГ различают зубцы Р, Q, R, S, T. Зубец Р представляет собой алгебраическую сумму электрических потенциалов, возникающих при возбуждении правого и левого предсердий. Комплекс QRST отражает электрические изменения, обусловленные возбуждением желудочков. Зубцы Q, R, S характеризуют начало возбуждения желудочков, зубец Т конец. Интервал Р-Q отражает время, необходимое для проведения возбуждения от предсердий и желудочков. Полагают, что зубец Q обусловлен возбуждением внутренней поверхности желудочков, правой сосочковой мышцы и верхушки сердца, а зубец Р возбуждением поверхности и основания обоих желудочков. К окончанию зубца S оба желудочка целиком охвачены возбуждением, вся поверхность сердца стала электроотрицательной. Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановления нормального мембранного потенциала клеток миокарда.
Интервал между зубцом Т и последующим зубцом Р соответствует периоду покоя сердца, т. е. общей паузе и пассивному наполнению камер сердца кровью. Общая продолжительность электрической силы желудочков, т. е. интервал Q-T, почти совпадает с длительностью механической систолы.
Следует отметить, что это происходит из-за использования работы Na+ и К+ насоса, где источником является макроэргическое соединение аденозинтрифосфорная кислота. Между толстыми миозиновыми и более тонкими актиновыми нитями существуют поперечные мостики, содержащие АТФ. Ионы Са2+, поступая в окончания тропомиозиновых нитей, активируют тропонин и обеспечивают его способность формировать контакты поверхностей тонких и толстых нитей. При этом происходит распад АТФ, и освобождающаяся энергия используется на скольжение нитей относительно друг друга и сокращение мио-фибрилл, в связи с чем следует оценивать этот показатель прежде всего как кардиоэнергетический. Коэффициент в норме равен 1,0–1,2, т. е. в отношении периода времени:Tсист./Tдиаст. = КП = 1,0–1,2.
Вегетативные показатели. Вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.
Кора больших полушарий взаиморегулирует деятельность всех органов, иннервированных вегетативной нервной системой, и координирует их деятельность в соответствии с текущими потребностями организма, в зависимости от характера его реакций при изменениях внешней и внутренней среды организма.
Тонус вегетативных центров обеспечивается и поддерживается афферентными нервными сигналами, приходящими от рецепторов внутренних органов и отчасти от экстерорецепторов, а также в результате воздействия на центры разнообразных факторов крови и спинномозговой жидкости.
Симпатический отдел вегетативной нервной системы активирует процессы, связанные с расходом энергии, а парасимпатический с ее накоплением в организме. Известно, что ряд органов, иннервируемых симпатическими нервами (скелетные мышцы, органы чувств, сама ЦНС), весьма активно функционируют при напряжении сил, однако не имеют парасимпатической иннервации. А именно эти органы, в первую очередь, нуждаются в восстановлении своих ресурсов, потраченных при напряженной деятельности.
Симпатический отдел это система тревоги, система «защиты»,
Парасимпатический отдел обеспечивает поддержание гомеостаза, он может быть своеобразным «антистрессорным» фактором.
Нейроны вегетативной нервной системы участвуют в осуществлении многих рефлекторных реакций, называемых рефлексами. Последние могут быть вызваны раздражением как экстерорецепторов, так и интерорецепторов.
При вегетативных рефлексах импульсы передаются из центральной нервной системы к периферическим органам по симпатическим и парасимпатическим нервам.
В медицинской практике имеют большое значение висцеро-висцеральные, висцеродермальные и дермовисцеральные рефлексы, которые выявляются при вегетативных функциональных пробах.
Глазосердечный рефлекс, или рефлекс Ашнера (кратковременное учащение сердцебиений при надавливании на глазные яблоки); дыхательно-сердечный рефлекс, или так называемая дыхательная аритмия (учащение сердечных сокращений в конце выдоха перед началом следующего вдоха); ортостатическая реакция (учащение сердечных сокращений и повышение артериального давления во время перехода из положения лежа в положение стоя).
Дермографизм исследуется путем механического раздражения кожи, которое вызывают, проводя по ней тупым предметом. Этим методом исследуют рефлекторные изменения состояния сосудов. У многих здоровых людей при этом возникает местное сужение артериол, проявляющееся в виде непродолжительного наблюдения раздражаемого участка кожи (белый дермографизм). При более высокой чувствительности появляется красная полоса расширенных кожных сосудов, окаймленная бледными полосами суженных сосудов (красный дермографизм), а при очень высокой чувствительности полоса уплотнения кожи, ее отек.
Местный дермографизм в клинических условиях обычно вызывается штриховым раздражением кожи, производимым тупым концом перкуссионного молоточка.
При учете реакции принимают во внимание три показателя: быстроту появления реакции, ее интенсивность и продолжительность. На бедре отмечается значительное уменьшение отношения длительности красного дермографизма к белому до 1:1. Ряд авторов придает белому дермографизму роль реакции, указывающей на повышение тонуса периферического сосудосуживающего аппарата, и связывает его с наличием симпатико-тонических проявлений.
Выраженный длительный красный дермографизм надо рассматривать как проявление повышения функции сосудорасширяющих аппаратов.
В ряде случаев красный дермографизм через 1–2 минуты после появления может перейти в так называемый возвышенный дермографизм. Этот вид реакции имеет, несомненно, парасимпатическое значение.
Оценка состояния по шкале Апгар. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла.
Состояние новорожденного считается удовлетворительным по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.
По степени тяжести новорожденных с расстройством дыхания (асфиксия) делят на три группы:
1. Легкая асфиксия оценка по шкале Апгар 6–7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное, мышечный тонус понижен, рефлексы повышены.
2. Асфиксия средней тяжести оценка по шкале Апгар 4–5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены.
3. Тяжелая асфиксия оценка по шкале Апгар 0–3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного.Метод шкальных оценок (шкала астении)
В связи с задачами исследования астении применялись самые разнообразные методики, чаще всего измеряющие продуктивность работы, совершаемой испытуемым, или соответствующие вегетативно-соматические изменения при выполнении испытуемым нарастающих по трудности заданий, т. е. тем или иным способом уточнялось утомление, скорость его появления и нарастания. Утомление расценивается как факт падения работоспособности, вызванного работой. Оно обусловлено как истощением, так и торможением корковых клеток, ибо каждый из этих переплетающихся процессов дает картину снижения функций.
Усталость характеризуется как субъективная сторона утомляемости. Различными авторами подчеркивается наличие отчетливых расхождений между утомлением и усталостью, т. е. между кривой работоспособности и ощущением усталости.
При физиологической усталости истощение происходит первоначально как в психомоторных нейронах, так и в мышцах, поскольку оба образования во время работы являются местом развития обменных процессов.
Усталость проявляется субъективными и объективными признаками, однако ни одна из проб, применяемых для определения усталости мышц и органов чувств, времени реакции, и, наконец, психические тесты, не дают возможности сугубо точного определения степени усталости.
Клиническая картина астении составляется из жалоб больного и объективных данных. Нередко первая часть превышает вторую и оценка степени выраженности астении бывает затруднительна.
Для этого была разработана стандартизованная шкала оценки различных астенических проявлений. Чтобы включить в круг признаков возможно большее количество необходимых характеристик для описания астении, был использован самый подробный из известных клинических опросников ММРI.
Из 556 вопросов ММРI, охватывающих все стороны субъективных проявлений самочувствия человека, были отобраны на основе клинических представлений 108, относящихся к астении.