250 показателей здоровья
Шрифт:
Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови
Пункция грудины
Стернальная пункция – метод исследования костного мозга – представляет собой прижизненную костномозговую пункцию, которая проводится через переднюю стенку грудины. Морфологическое исследование костного мозга необходимо для диагностики лейкозов, анемий, метастазов опухолей, миелодиспластических синдромов. Место пункции дезинфицируется. Для анестезии чаще используют 2 %-ный раствор новокаина, но можно делать пункцию без обезболивания. Стернальную кость прокалывают на уровне прикрепления III или IV ребра по срединной линии, можно пунктировать рукоятку грудины. Иглу вводят путем вращения. При прохождении иглы через корковый слой передней поверхности грудины и достижении костномозгового пространства отмечается ощущение провала. После извлечения мандрена к игле подсоединяют шприц и осуществляют аспирацию костного мозга. Создавая вакуум в шприце, насасывают около 0,2–0,3 мл костномозговой взвеси. Содержимое
Результаты исследования выражаются в миелограмме. Для определения процентного состава различных классов клеток подсчитывают от 500 до 1000 клеток. Для количественной оценки кроветворения применяются лейкоэритробластический индекс – отношение клеточных элементов эритро– и лейкобластического рядов, которое у здоровых пациентов равно 4 (3): 1, индекс созревания нейтрофилов – отношение молодых гранулоцитов (промиелоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов) к зрелым формам клеток (палочкоядерным, сегменто-ядерным нейтрофильным лейкоцитам) – в норме 0,6–0,8 и другие индексы. В нормальную миелограмму входят: ретикулярные клетки (плазматические ретикулярные клетки, жировые клетки, липофаги, пигментофаги, бактериофаги, фагоцитирующие ретикулярные клетки, большие ретикулярные клетки, малые ретикулярные клетки, эндотелиальные клетки, гранулованные ретикулярные клетки, клетки Феррата, родоначальные, зародышевые ретикулярные клетки), клетки эритро-, лейко– и тромбобластического ряда. Плазматические ретикулярные клетки составляют около 0,5–1 % клеток миелограммы. Они возникают из плазмобласта, который представляет собой клетку диаметром 20–30 мк. Ядро округлой формы, крупное, нежно построенное. Вокруг ядра в плазме видны прояснения. Ядрышко встречается одно или их несколько. Плазма не содержит вакуолей и красится в интенсивно-синий цвет с красноватыми участками, зерна отсутствуют. Ретикулярный плазмобласт отличается от плазмобласта лимфатического меньшими размерами. Ядро также меньших размеров, более глубоко построено, плотное. Ядрышко наиболее часто одно, небольшое. Плазма имеет фиолетовый оттенок и вокруг ядра имеется прояснение. Плазмобласт лимфатический представляет собой клетку более крупных размеров, также ядро более крупное, очень нежно построенное, ядрышки в количестве 3–5, большие и резко ограниченные, синеватого цвета. Они сохраняются в течение длительного времени и во время дальнейшего созревания.
Мегакариоциты являются клетками своеобразного характера. Они выделяются своей величиной и разнообразием форм ядра. Они достигают величины 40–70 мк. Из них 18–38 % образуют тромбоциты, 43–79 % тромбоцитов не образуют. Иногда можно наблюдать распад плазмы на тромбоциты. В единичных случаях отмечается фагоцитоз кровяных пластинок. В зависимости от характера плазмы различают базофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты и нейтрофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты. Образование тромбоцитов наблюдается у базофильных форм. В зависимости от величины клеток мегакариоциты подразделяются на малые и большие. При патологических состояниях появляется вакуолизация. Свободные ядра обнаруживаются в костном мозгу в 5—25 % мегакариоцитов. Иногда находится в группе тромбоцитов сравнительно небольшой интенсивно окрашивающийся шаровидный остаток ядра. Эти формы обозначаются также как тромбоциты.
При изучении состава костного мозга характер патологического процесса определяется по процентному соотношению жировой и кроветворной тканей, клеточному составу гемобластического ряда, состоянию стромы, строению костной ткани. Под влиянием каких-либо факторов происходит нарушение кроветворной функции костного мозга. Случается, что в начале развития заболевания крови патологические изменения, происходящие в костном мозгу, не отражаются на показателях, характеризующих состояние крови в периферических сосудах.
Снижение числа клеточных элементов костного мозга характеризуется как гипоплазия, их увеличение – как гиперплазия. При гипоплазии в костном мозгу уменьшается численность миелокариоцитов, наблюдается цитопения, жировой ткани больше, чем миелоидной. Гипоплазия костного мозга может быть и самостоятельным заболеванием (например, апластическая анемия). Иногда она сопутствует таким заболеваниям, как злокачественные новообразования, хронический гепатит, встречается при аутоиммунных заболеваниях, некоторых формах миелофиброза, мраморной болезни. При определенных заболеваниях снижается число клеток одного ряда, например клеток красного ряда – парциальная красноклеточная аплазия – или гранулоцитарного (агранулоцитоз). При ряде патологических состояний могут быть формы неэффективного гемопоэза, при котором отмечаются нарушение созревания или выхода зрелых клеток в кровяное русло и соответственно их гибель в костном мозгу.
Гиперплазия костного мозга обнаруживается при различных лейкозах. При остром лейкозе появляются незрелые бластные клетки; при хроническом лейкозе возрастает число зрелых, но при этом измененных клеток, например эритроцитов при эритремии, гранулоцитов при хроническом миелолейкозе,
Пункция кроветворных органов
Лимфатические узлы часто становятся объектом изучения, при этом используются методы гистологического и цитологического исследований. В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоциты преобладают – 95–98 %. Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, имеют не округлые, а неровные очертания вследствие тесного прилегания друг к другу. В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты от пролимфоцитов, имеющих несколько большие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различное. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда. Встречаются плазматические клетки. Также могут встречаться клетки нелимфатического происхождения: макрофаги, липофаги, тучные клетки.
Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их 60–80 %. Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги, липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканные элементы. Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты. В нормальной селезенке их находят редко. Присутствие зрелых лимфоцитарных форменных элементов в спленограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. Также в мазках встречаются скопления тромбоцитов.
Клетки серозной оболочки селезенки являются клетками диаметром 20–40 микрон. Они округлой формы, их плазма синеватого оттенка, она содержит иногда нежную азурофильную зернистость, разбросанную по всей клетке. Ядро сравнительно крупное, округлой формы, величиной 12–14 микрон. Сеть хроматина грубая, в некоторых клетках видны 1–2 нуклеолы величиной до 3 микрон. Ядрышки представляются в виде прояснения хроматина, реже – синеватого оттенка. Важным для распознавания клеток серозной оболочки является то, что они встречаются группами, соединенными между собой. В отличие от окружающих лимфоцитов ядра являются заметно редкими и светлыми. Они представляют редкую находку. Клетки пульпы, скорее всего, являются эндотелиальными клетками синусов. Это крупные клетки величиной 40–50 микрон с нерезко ограниченной плазмой, содержащие нежные серо-розового цвета зернышки. Более крупные зернышки говорят про фагоцитоз. Ядро – округлой формы, диаметром 15–20 микрон. Оно помещается слегка эксцентрично, красится в фиолетовый цвет. Хроматин построен нежно. Изредка видны ядрышки. Форма ядер моноцитарная. В нормальной спленограмме они являются единичными – 0,2–0,6 %. При воспалительных состояниях они составляют несколько процентов. В спленограмму входят также жировые клетки, ретикулярные лимфоидные клетки, клетки зародышевых центров, плазматические ретикулярные клетки – 0,1–0,3 %, плазматические лимфатические клетки – 0–2,3 %, плазмобласты – 0–0,5 %, лимфобласты, лимфоциты. В норме находится приблизительно 0,1 % лимфобластов, 0,5–0,75 % молодых малых лимфоцитов, молодых больших лимфоцитов – от 0,4 до 3,0 %, малых старых лимфоцитов – 55–79,5 % и больших старых лимфоцитов – 2–5,0 %.
Рентгенологическое исследование
При заболеваниях системы крови проводятся рентгенологические обследования: костной системы, лимфатической системы, селезенки, желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости.
1. Между костной и кроветворной тканями существуют глубокие взаимосвязи. Эти системы тесно связаны между собой. В подавляющем большинстве заболеваний системы крови (лейкозы, остеомиелосклерозы, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, эритремия, наследственные гемолитические анемии) развиваются значительные изменения в костной ткани, характерные для каждого из них.
2. Задачей рентгенологического исследования является определение характера и распространенности болезни по лимфатической системе, особенно в местах, недоступных клиническому обследованию (средостение, внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы, скелет). В диагностике и изучении гемобластозов наибольшее практическое значение имеет нижняя прямая лимфография, которая позволяет контрастировать недоступные пальпации лимфатические узлы брюшного пространства и поясничной области. При нижней лимфографии с наибольшим постоянством контрастируются паховые, наружные и общие подвздошные парааортальные лимфатические узлы. Париентальные группы подчревных, сакральные, ягодичные и запирательные выявляются примерно в 30 % случаев. А висцеральные совсем не обнаруживаются. Для контрастирования лимфатических узлов тазовых органов разработаны другие методические подходы (через лимфатические сосуды полового члена, семенного канатика, прямой кишки). Нижняя лимфография выявляет состояние забрюшинных и поясничных лимфатических узлов, а при прямой лимфографии верхней конечности и шейной области контрастируются шейные, подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Для определения со стояния внутрибрюшных лимфатических узлов применяется абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезентерико– и целиакография. При блоке в лимфатической системе рекомендуется сочетать лимфографию с урографией и флебографией и пневморетроперитонеумом, которые по косвенным признакам позволяют судить о размерах преграды. Канография по косвенным признакам способствует выявлению лимфатических узлов, располагающихся по ходу нижней полой вены брюшного отдела аорты. Она применяется как дополнительный метод исследования не только при блокаде, но и при отсутствии контрастирования на лимфограмме паракавальных лимфатических узлов.