Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера
Шрифт:
хх.2. Д-р Дейман и Черный Ян В 1656 году Рембрандт в картине Урок анатомии доктора Деймона запечатлел решающий момент вскрытия (рис. 34). Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анато¬ мируемого фламандского портного и вора Йориса Фонтейна, известного также как Черный Ян, который 27 января 1656 года был приговорен к повешению. Йорис Фонтейн был казнен в январе, вероятно, на специально воздвигнутом эшафоте на площади Дам, перед старой ратушей. Вскрытие тела про¬ исходило в анатомическом театре Гильдии хирургов, в быв¬ шей капелле монастыря Святой Маргареты. На картине Рем¬ брандта ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз (рис. 2), шишковидная железа. Так полагалось в соответствии с про¬ токолом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декар¬ та, рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, пред¬ стояло увидеть, как было разрезано тело. Декарт почти 19 лет прожил в Нидерландах. В Амстердаме он, среди прочего, жил на Калверстраат. Там был расположен скотопригонный ры¬ нок, где Декарт покупал скелеты для своих занятий, и оче¬ видно, что его труды оставили заметный след в Амстердаме Рембрандта ван Рейна. Картина, которая сейчас висит в Амстердамском истори¬ ческом музее, это лишь центральная часть первоначального полотна размером 2,5 х з метра,
XX. Смерть Рис. 34. В картине Урок анатомии доктора Деймана (1656) Рембрандт за¬ печатлел решающий момент демонстрации вскрытия тела преступни¬ ка. Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируе¬ мого фламандского портного и вора Черного Яна. Ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между ле¬ вым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз, шиш¬ ковидная железа. Так полагалось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта (1596-1650), рассматри¬ вался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в ка¬ честве дополнительного наказания, предстояло увидеть, как было раз¬ резано тело (Амстердамский исторический музей). 482
ХХ.з. Курс деадаптации: будничность смерти какие возможности открыло бы восстановление смертной казни в Нидерландах, за что выступают некоторые популист¬ ские политики! Не лучше ли нам гордиться этой картиной, чем наличием такой партии? XX.з Курс деадаптации: будничность смерти Я предпочитаю сам принимать решения относи¬ тельно своей жизни. Я хочу быть «хозяином в соб¬ ственном мозге». При зачатии и рождении я не мог этого сделать. Но что касается конца своей жизни, я требую, чтобы мое право не ущемлялось. Дик Ф. Свааб Человек испытывает смертельный страх перед смертью. Это можно изменить только в том случае, если еще задолго до неминуемого конца создать у людей ясное представление о заключительной фазе жизни. В качестве реакции на изоби¬ ловавшие ненавистью к чужеродным гражданам дебаты о необходимости ввести для них курс адаптации, в 2002 году я выступил в Совете по здравоохранению за введение обязатель¬ ного для граждан Нидерландов курса деадаптации. По просьбе председательствующего я подготовил дискуссионный проект, который был зарегистрирован для потомков под № 655-84. Мы провели увлекательную дискуссию, но, конечно, меня нисколько не удивило, что мое предложение не стало частью формальных рекомендаций, которые этот респектабельный орган передал бы правительству. И все же я неизменно выступаю за введение курса деадап¬ тации для широкой публики и, в подходящей форме, для 483
XX. Смерть подготовки врачей. Там должны быть рассмотрены все проб¬ лемы, имеющие отношение к завершению жизни: эвтаназия, лечение болей, паллиативная седация (успокоение) и умерщв¬ ление, «прощание с едой и питьем», как говорят в Бельгии (информация на сайте www.nvve.nl). Книга Боудевейна Шабо и Стеллы Браам Uitweg, ееп waardig levenseinde in eigen hand [Уход, достойное окончание жизни своими руками] показывает, что та¬ кое умирание вовсе не обязательно станет ужасной формой само-эвтаназии, если предварительно к нему правильно под¬ готовиться, постоянно поддерживать влажность в полости рта и с помощью врача прибегнуть к лекарствам на завер¬ шающей стадии. Однако «помощь при добровольном уходе из жизни» нуж¬ дается в обсуждении. Основополагающий пункт фонда Добро¬ вольно распоряжаться жизнью (SVL, Stichting Vrijwillig Leven) гла¬ сит: «Мы имеем право на избранный нами самими уход из жизни и на доступ к средствам для гуманного способа его реализации». Нидерландский союз за добровольный уход из жизни (NWE) выделяет три группы, в отношении которых узаконенные процедуры всё еще выполняются неудовлетво¬ рительно. Это дементные больные, пациенты с хронически¬ ми психическими заболеваниями и старые люди, которые пришли к решению, что жизнь их полностью завершилась. Хотя для дементных больных и пациентов с хроническими психическими заболеваниями нынешний закон об эвтана¬ зии уже внедрен в практику и оказался вполне пригодным, для психически больных только в особых случаях удается найти врача, готового оказать необходимую помощь. Для старых людей, которые сочли, что их жизнь уже прожита, но не страдающих смертельной болезнью, закон еще нужда¬ ется в доработке. Ивонна ван Баарле, бывший генеральный секретарь нидерландского Совета искусства, взяла на себя инициативу сплотить разношерстную группу независимых граждан, чтобы улучшить нынешнюю ситуацию. Мы высту¬ 484
XX.3- Курс деадаптации: будничность смерти пили в Интернете с гражданской инициативой по сбору под¬ писей, чтобы вынести этот вопрос на обсуждение сессии парламента. За четыре дня, к нашему изумлению, были собра¬ ны необходимые для этого 40 000 подписей. На фоне широ¬ кой позитивной реакции поразительно, сколь несправедли¬ вые упреки высказывались по адресу инициативной группы, которую называли «moordcommando» [«убойной командой»]. С решением пациентов об отказе от врачебной помощи так¬ же возникают постоянные трудности. Хотя врачи по закону обязаны уважать такие решения, они этого почти никогда не делают. Но и реанимация иногда вовсе не является чем-то само собой разумеющимся или даже, как однажды лаконич¬ но сформулировал геронтолог Берт Кейзер, представляет со¬ бой «крайнюю форму злоупотребления» врачебным долгом. Я сам, в бытность вторым ассистентом, реанимировал одно¬ го пациента, и до сих пор жалею об этом. Когда санитар пере¬ возил поступившего больного в палату, у того остановилось сердце. Я сразу же приступил к делу, как меня учили, и успеш¬ но его реанимировал. Чуть позже пришли его документы. У него была карцинома легких с вовлечением сердца. После этого я день и ночь сидел у постели задыхающегося страдаль¬ ца и отсасывал мокроту из дыхательных путей, чтобы туда могло попасть хоть немного воздуха. От скольких мук я бы его избавил, если бы не реанимировал! Сейчас, правда, по¬ ложение меняется. Кардиолог Рююд Костер из Университет¬ ской клиники Амстердама указывает, что результаты успеш¬ ной реанимации лучше, чем мы до сих пор думали. После остановки сердца сейчас выживают 20% людей. Десять лет назад выживало всего 10%. С помощью всё улучшающихся и находящихся под рукой автоматических внешних дефибрил¬ ляторов (AED) и более совершенного лечения сейчас после остановки сердца могут выживать уже до половины пациен¬ тов, избегая при этом тяжелых повреждений мозга. Если обе¬ спечить надежное охлаждение пациентов после реанимации, 485
XX. Смерть то повреждению мозга, возникшему из-за выделения токсич¬ ных веществ после первой фазы кислородной недостаточ¬ ности, можно противодействовать. Лучше всего, если AED находится непосредственно под рукой. Девиз «Не-реанимируй- меня» союза NWE всё больше теряет под собой почву. С дру¬ гой стороны, реанимация новорождённых, длящаяся более 10 минут, не приводя к возобновлению работы сердца, в 9 из 10 случаев ведет к тяжелым повреждениям мозга и поэто¬ му должна быть прекращена. Но кто из будущих родителей слышал об этом? После, что ни говори, неизбежной смерти вы можете предоставить свое тело «в распоряжение науки», что означа¬ ет передать свое тело для анатомической практики. Против этого ничего не скажешь, но если вы действительно хотите оказать помощь науке, предоставьте лучше ваш мозг в распо¬ ряжение Нидерландского банка мозга. Мозговой материал более чем 3 000 вскрытий поступил оттуда
ХХ.з. Курс деадаптации: будничность смерти кого, что никак не является благоприятным моментом рдя обсуждения такой болезненной темы с семьей покойного. Поэтому неудивительно, что число вскрытий заметно сни¬ зилось. Вопросы, которые должны обсуждаться заблаговремен¬ но, это смерть мозга, трансплантация тканей, органов (Euro¬ transplant), роговицы (Банк роговицы). И конечно, вопросы о предании тела земле или кремации тоже нужно решать за¬ ранее. Курс деадаптации должен охватывать такие темы, как активная регистрация доноров, обмывание тела, Альцгеймер- кафе, бальзамирование/танатопрактика, кома и сходные си¬ туации (см. VIII.2), околосмертное состояние (XVII.3), врачи- консультанты при эвтаназии, культурное и историческое разнообразие проблематики завершения жизни, юридиче¬ ские аспекты такой проблематики, молекулярная биология жизни и смерти (XX. 1), мумифицирование, non-heart beating donor (донор с небьющимся сердцем), психологическая про¬ блематика завершения жизни, SCEN-врачи (поддержка и со¬ веты при эвтаназии в Нидерландах), основные положения фонда Добровольно распоряжаться жизнью (Stichting Vrijwillig Le- ven, SVL), контакт с Нидерландским союзом за добровольный уход из жизни (NWE) и распоряжения пациентов относи¬ тельно завершающей стадии жизни. И хотя никакой жизни после смерти не существует, есть много такого, что человек переживает, находясь при смерти. Для всех, причастных к этому, будет легче, если они будут знать, что вы думаете о всей вышеперечисленной проблема¬ тике, и если у них будет достаточно времени обсудить с вами все эти вопросы. Чего хочу я сам? Мой мозг пойдет в Нидер¬ ландский банк мозга. Если время позволит, напишу своим коллегам, на что именно следует обратить особое внимание, и дам кое-какие технические указания по изучению моего мозга, что, конечно, не доставит им ни малейшего удоволь¬ ствия. Другие мои органы и ткани могут быть использованы 487
XX. Смерть для нужд трансплантации — если смогу кого-нибудь этим обрадовать: уж больно долго они мне служат. Если медикам захочется делать вскрытие, то и пожалуйста. Что будет со всем тем, что от меня останется, мне абсолютно все равно. Пусть решает семья. Если у вас есть предложения относительно этого курса, буду рад получить ваши рекомендации. Видите ли в этом смысл? В подобном курсе, конечно. Ибо я желаю вам здоро¬ вья и счастья в жизни, настолько долгой, насколько сами вы захотите. ХХ.4 Нидерландский банк мозга Банк, который думает вместе с вами. Для изучения причин болезней мозга нужна мозговая ткань умерших пациентов. В конце 1970-х гг. мне потребовалось 4 года, чтобы получить 5 хорошо документированных пре¬ паратов мозга пациентов с болезнью Альцгеймера, в то вре¬ мя как в Нидерландах 100 000 человек страдают этой болез¬ нью. Дело в том, что они умирали не в университетской клинике, а дома или в домах престарелых, где не существо¬ вало традиции заниматься исследованиями. И контрольного материала тоже не было, потому что никто не видел причин делать вскрытие мозга у пациентов, которые не страдали болезнями мозга. Но ведь каждый фрагмент мозговой ткани пациента с болезнью мозга необходимо сравнить с точно та¬ ким же фрагментом мозговой ткани здорового человека того же возраста, пола, времени, прошедшего с момента смерти, умершего в то же время суток и пр. и пр. Поэтому в 1985 году я взял на себя инициативу создания Нидерландского банка мозга (Nederlandse Hersenbank, NHB), предоставляющего хо¬ 488
XX.4- Нидерландский банк мозга рошо документированную мозговую ткань для исследований. Невропатологи Свободного университета в Амстердаме с са¬ мого начала активно сотрудничали со мной. В течение 20 лет NHB (www.brainbank.nl) смог предоставить для 500 исследо¬ вательских проектов в 25 странах десятки тысяч фрагментов мозгового материма от 3 000 доноров. В 1990 году NHB был отмечен премией как действенная альтернатива исследова¬ ниям на подопытных животных, а в 2008-м удостоился по¬ сещения принцессы Максимы. Доктор Инге Хёйтинга, нынешний руководитель NHB, познакомила Максиму с работой нашего института. В настоя¬ щее время у нас зарегистрировано 2 000 доноров, выразивших согласие на вскрытие мозга после смерти и использование их мозговой ткани и их медицинских данных для научных исследований. Когда донор умирает, независимый врач удо¬ стоверяет смерть, после чего устанавливается прямой кон¬ такт с NHB. Умершего, по возможности быстро, в большин¬ стве случаев в течение 2-6 часов, доставляют в амстердамский Свободный университет для вскрытия. Каждое вскрытие по¬ зволяет получить до 70 препаратов мозговой ткани, из которых 8 используют для диагноза. Остальные препараты замора¬ живают до температуры -80" С и используют для выращива¬ ния нейронов или для иных целей и рассылают исследователь¬ ским группам. Максима поинтересовалась, гарантируется ли качество научных исследований. Это действительно делает¬ ся, и занимается этим независимая комиссия. Важнейшей особенностью NHB является то, что мозговая ткань донора уже вскоре после его смерти доступна для изучения. И воз¬ можно это только потому, что будущий донор и его семья заранее готовят все необходимые документы и точно знают обо всем, что произойдет после смерти. Служащие похорон¬ ных бюро также осведомлены о срочности процедуры. Мне однажды позвонили из полиции. Они не понимали, почему служащий похоронного бюро, который немедленно прибыл, 489
XX. Смерть объявил им, что должен как можно скорее доставить замер¬ шего в больницу. И только подумайте, в дрзтой раз, когда катафалк с умершим застрял в пробке, полицейский на мо¬ тоцикле эскортировал его по боковой полосе. Доноры относятся к делу с величайшей ответственностью. Однажды наш донор, который был болен рассеянным скле¬ розом, позвонил мне и сказал: «Я хочу завидеть своего врага!» В нашем институте мы установили на столике его кресла- коляски микроскоп, и Инге Хёйтинга рассматривала вместе с ним мозговые срезы пациентов, страдавших этой болезнью. Порой нам задают совершенно удивительные вопросы. Од¬ нажды некий мужчина пожелал осведомиться относительно одного из членов своей семьи, можно ли в дополнение к до¬ норству для NHB предоставить органы для трансплантации, а тело передать на нужды науки. На вопрос, о каком члене семьи идет речь, он ответил: «О теще». Видимо, хотел, чтобы от нее и следа не осталось! Но и юридические проблемы не обходят нас стороной. В 1990 году мы выступили с инициати¬ вой привлечь доноров, больных рассеянным склерозом. Нас сразу же обвинил муж пациентки, страдавшей этим заболе¬ ванием. Он думал, что рассеянный (множественный) склероз это мышечное заболевание, а не болезнь мозга: «Что, моя жена сумасшедшая?» Женщину-донора, которая просила нас повременить со вскрытием, пока не исчезнет ее аура, мы заверили, что на этот счет она может быть совершенно спо¬ койна. Конечно, человеку не легко принять решение зарегист¬ рироваться в качестве донора в Банке мозга. Иной раз помо¬ гает, когда я рассказываю, что всегда успокаиваюсь на мысли, что — независимо от того, какие глупости я сказал или сде¬ лал при жизни, — после смерти мой мозг, оказавшись в Бан¬ ке мозга, проявит себя самым достойным образом. 490