Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера

Свааб Дик Франс

Х1Х.4- Боль при деменции врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испы¬ тываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут про¬ сто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и часто¬ те пульса. Это реакция автономной нервной системы, кото¬ рая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетель¬ ствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания ин¬ тенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленьки¬ ми детьми, с помощью шкалы наблюдения. Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство боли распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом при¬ нимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в нор¬ ме. Вторая система транспортирует болевые раздражения че¬ рез медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги.

И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, на¬ деляющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгейме¬ ра пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная систе¬ ма. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными. Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой 471

XIX. Болезнь Альцгеймера деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее. Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оце¬ нивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверж¬ дения. XIX. 5 Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни Мы дали ему уйти. Преисполненные уваже¬ ния к его мужественному решению не под¬ чиниться болезни, обрекающей его на потерю памяти, мы простились с нашим своенравным и любимым спутником, отцом, свёкром, дедуш¬ кой, другом и отцом моих детей. Траурное объявление в газете Неt Parool, 20 марта 2010 г. Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном ам¬ стердамском дискуссионном центре Rode Hoed* состоялось впе¬ чатляющее обсуждение фильма Нана Росенса Voor ik het vergeet [Пока я еще не забыл]. Зал был битком набит, потому что тема * Красная шляпа — дискуссионный центр социалистического толка в Амстердаме, помещается в бывшей тайной ремонстрантской церкви, где до 1629 г. была шляпная мастерская. Слово красный в названии говорит о политической ориентации центра. 472

XIX-5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного... фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавля¬ ющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91% нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last-will-pil [таблетка последней воли], не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по- другому. Я знаю 80-летнего предпринимателя, которому пред¬ стояло перезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожа¬ лению, лишь немногие столь настойчивы. Вторым уроком, который я извлек из этого фильма, было то, что домашний врач, который не хотел помочь Паулу, не порекомендовал ему обратиться к другому врачу, способно¬ му выполнить его просьбу. Воинственная новая директриса Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (NWE) доктор Петра де Йонг грозится привлекать к дисциплинар¬ ному суду тех врачей, которые не перенаправляют должным образом своих пациентов. Осторожное давление на врачей не повредит, но сначала мы должны обеспечить их хорошую подготовку, включая повышение квалификации. Эвтаназия — всегда тяжелый вопрос для врача. Важно выстраивать со сво¬ им врачом долгие хорошие отношения, чтобы можно было совместно подойти к драматичному моменту решения об ухо¬ де из жизни. Начинать этот процесс никогда не рано, и пред- 473

XIX. Болезнь Альцгеймера дожить вашему врачу высказать свое отношение к эвтана¬ зии до того, как у вас появятся первые жалобы, хороший повод, чтобы узнать его точку зрения и либо начинать выст¬ раивать доверительные отношения—либо выбрать другого врача. Диагноз деменция на ранней стадии болезни могут надеж¬ но поставить только в клинических отделениях исследования памяти. Получите туда направление, если вы или ваш парт¬ нер обеспокоены работой собственной памяти. Если поставлен диагноз начальная деменция, остается только ждать соответст¬ вующего момента. Многие хотят продолжать жить по-старому столь долго, насколько это возможно, но если ждать слишком долго, вы можете оказаться не в состоянии подтвердить свое решение об эвтаназии, и врач уже не сможет оказать вам со¬ действие. В ранней фазе болезни Альцгеймера люди еще спо¬ собны изъявить свою волю, у них бывают светлые моменты, когда они еще могут хорошо оценивать сложившуюся ситуа¬ цию, но и такие моменты, придет время, исчезнут. Профес¬ сор Элс Борст-Эйлерс, бывший министром здравоохранения, социального обеспечения и спорта, сказал, что уходить из жизни следует тогда, когда пациент уже больше не узнаёт своих детей и внуков. Но этот момент наступает настолько поздно, что поставит врача перед дилеммой. Должный мо¬ мент ухода из жизни для всех различен, и его нужно выбрать в доверительной беседе с врачом. Следует иметь в виду, что для практикующего врача это остается исключительно труд¬ ной задачей. Пионер в этой области, врач Ситске ван дер Меер, сказала поэтому, что отдает предпочтение питью, потому что пациент сам его принимает и таким образом ясно дает знать, что его решение неизменно. Другие склоняются к инъекции, потому что в этом случае смерть наступает скорее. Но и такое решение следует хорошо обдумать вместе с врачом. При об¬ суждении, проходившем в дискуссионном центре Rode Hoed, 474

XIX.5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного... все были едины в том, что нынешний закон об эвтаназии предоставляет больше свободы на ранней стадии деменции, чем обычно полагают. На сегодняшний день зарегистриро¬ вано 35 случаев помощи в самоумерщвлении при деменции, и все они прошли проверку, которая высоко оценила тща¬ тельность проведенной процедуры. Это показывает, что закон защищает и врача, действующего в рамках закона об эвтана¬ зии. К счастью, это осознают всё больше и больше.

XX. Смерть Умереть, мой милый доктор, это последнее, что я сделаю. Лорд Палмерстон (1784-1865), британский премьер Смерть — странная вещь. Сотворить такой фантастический организм и через пятьдесят лет выбросить его вон. Это подло. Если Бог существует, хотел бы я повстречаться с ним в темном переулке. Мидас Деккере, газета Volkskrant, 2 января 2010 г. XX.i Магия жизни и смерти Быть мертвым или быть неродив- шимся — никакой разницы. Марк Твен (1835-1910) Жизнь — это неизлечимая болезнь, передающаяся половым путем и за¬ канчивающаяся смертью. Жизнь и смерть с трудом поддаются определению. Жизнь должна удовлетворять такому набору критериев, как под¬

вижность, обмен веществ, рост, самостоятельное размноже¬ ние (для чего нужны передающие информацию молекулы ДНК или РНК), интеграция и регуляция. Хотя два последних свойства присущи и одноклеточным, они достигли значи¬ тельного развития прежде всего благодаря эволюции нерв¬ ных клеток. Каждый из критериев, взятый сам по себе, еще не является доказательством существования жизни. Струя¬ щаяся вода подвижна, в ржавеющем железе происходит обмен веществ, кристалл может расти, и в настоящее время есть 476

XX.i. Магия жизни и смерти немало молодых людей, которые решают, что обеспечат себе более полную жизнь, не имея потомства. Интеграция и регу¬ ляция суть свойства, которые могут быть запрограммирова¬ ны в компьютере. Чтобы можно было говорить о жизни, не¬ обходима комбинация всех этих критериев. Уже много веков врачи объявляют человека мертвым, если у того отсутствуют сердцебиение и дыхание, и исходят из того, что эти функции не восстанавливаются. После не¬ скольких напряженных минут врач уже вполне уверен в сво¬ ем диагнозе. Как в стихотворении известного телеперсонажа Баренда Сервета: «Мёртв. Ничего не поделаешь». Нас всегда учили, что нервные клетки высоко чувствительны к недо¬ статку кислорода. При отсутствии кислорода через 4-5 минут наступает необратимое повреждение мозга. Всё это так, но оказывается, это не нервные клетки столь чувствительны к недостатку кислорода. Из-за кислородной недостаточности клетки капилляров распухают настолько, что красные кровя¬ ные тельца уже не могут проходить по капиллярам мозга и снабжать его кислородом, даже если сердце через 4-5 минут вновь начинает работать и дыхание возобновляется. Кроме того, за это время начинают выделяться ядовитые вещества, так что клетки мозга окончательно умирают. Белькампо в чу¬ десном рассказе DeAchibaan [Американские горки] (1953) о пере¬ садке хороших воспоминаний предсказал, что к 2000 году удастся достигнуть успеха в выращивании человеческих моз¬ говых клеток. Он был прав: если мы получаем из Нидерланд¬ ского института мозга аутопсический материал в течение периода, не превышающего 10 часов после смерти донора, тогда мы можем на протяжении недель выращивать нейро¬ ны в тонких срезах мозговой ткани (рис. 33). Роналд Фервер в 2002 году впервые опубликовал данные о том, что в таких сре¬ зах клетки всё еще в состоянии производить белки и транспор¬ тировать вещества. Их можно также активировать электри¬ 477

XX. Смерть ческим током. Глиальные (вспомогательные) клетки можно выращивать из мозговой ткани даже через 18 часов после смерти донора. Выращивание небольших срезов постмортальной моз¬ говой ткани показывает, что клетки мозга могут противо¬ стоять 10-часовому отсутствию кислорода, и смерть человека представляет собой нечто другое, нежели смерть его нервных клеток. Вопрос, что же, собственно, такое жизнь и смерть, становится особенно интригующим, если принять во вни¬ мание, что эти живые клетки построены из мертвых молекул ДНК, РНК, белков и жиров. Возможно ли создать жизнь из мертвых молекул? Крейг Вентер уже в 2003 году сделал пер¬ вый шаг в этом направлении, когда сумел синтезировать вирус (Ph-X174) из мертвой материи. Но вирус нуждается для размножения во всей молекулярной машинерии клетки, ко¬ торую он инфицирует. Поскольку вирус самостоятельно раз¬ множаться не может и поэтому находится на границе между живой и мертвой материей, синтезировать вирус — не зна¬ чит синтезировать жизнь. Если перейти к строительным кирпичикам молекул, ато¬ мам, то здесь можно говорить о полной реинкарнации. Ато¬ мы обладают настолько большой продолжительностью жиз¬ ни, что каждый из атомов, из которых мы состоим, прошел через многие миллионы организмов, до того как стал строи¬ тельным элементом нашего тела. Поэтому каждый из нас имеет хорошие шансы быть обладателем атомов одного из своих исторических героев. К тому же клетка содержит мо¬ лекулы воды, которые также не появились на свет вместе с нами. Мы пьем воду, текущую в реках, и выливаем ее в виде мочи, которая очищается в специальных устройствах, сте¬ кает в море, испаряясь, превращается в дождевые облака и, вновь выпадая в реку, оказывается в стакане воды, который стоит перед нами. Биолог Льюис Уолперт подсчитал, что чис¬ 478

XX.i. Магия жизни и смерти ло молекул в стакане воды настолько велико, что вероятность нахождения среди них молекулы, некогда вышедшей из мо¬ чевого пузыря какой-нибудь исторической личности, вроде Наполеона, вполне реальна. Наши молекулы, стало быть, по¬ строены из атомов, неоднократно бывших в употреблении и окруженных водой, которая уже побывала в неисчислимо многих телах. Молекулярные кирпичики жизни можно в принципе синтезировать, и существует гипотеза, что, если все необхо¬ димые молекулы правильно разместить, возникнет жизнь как новое, системное качество. Доказательством здесь может быть только успешное синтезирование из мертвой материи, например, живой бактерии. В начале 2008 года Крейг Вентер полностью синтезировал ДНК бактерии Mycoplasma genita- lium: более полумиллиона строительных элементов. В 2010 году он добился того, что эта бактерия стала делиться. После два¬ дцатикратного деления первоначальные белки утончились настолько, что их уже нельзя было обнаружить. Все белки, таким образом, происходили из искусственного генома. Крейг Вентер считал, что в 2010 году сможет завершить проект синтеза всей бактерии. Хотя в 2010-м и не удалось синте¬ зировать из мертвой материи целую живую бактерию, он приблизился к этому вплотную. Но если в конце концов экс¬ перимент всё же удастся, это вовсе не будет означать немед¬ ленного получения Нобелевской премии, ибо приоритет тотчас же будет провозглашен креационистами за гораздо более древним магическим экспериментом, описанным в Быт (2, 7): «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душою живою». 479

XX. Смерть XX. 2 Д-р Дейман и Черный Ян «Злодеи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми». Изучением мозга в Амстердаме занимались уже в XVII веке, хотя и в совершенно ином контексте, чем в наше время. Зло¬ деев, приговоренных к смерти, вешали раньше в северной части Амстердама или на центральной площади Дам. После казни тело передавали в распоряжение Гильдии хирургов для публичного вскрытия. Городские власти разрешали это один раз в год, в зимнее время, поскольку продолжалось всё от трех до пяти дней, и летом запах невозможно было бы выдержать. Вскрытия проводились сначала в монастыре Свя¬ той Маргареты на улице Нес, там, где сейчас находится Фла¬ мандский культурный центр Де Бракке Гронд. Зал гильдии хирургов и анатомический театр находились там с 1578 по 1619 гг. и с 1639 по 1691 гг., этажом выше мясного рынка. Между 1619 и 1639 гг. анатомический театр Гильдии хирур¬ гов находился в здании бывших ворот Святого Антония на площади Ньиумаркт (над нынешним рестораном De Waag [Весы]. Ве-роятно, именно там Рембрандт черпал вдохновение для своей картины Урок анатомии доктора Николаса Тюлпа. Картину 1632 года теперь можно видеть в музее Маурицсхёйс в Гааге. Публичные вскрытия собирали до нескольких сотен зрителей, которые, уплатив 20 сентов, могли переживать это редкое зрелище. Сердце, печень и почки разносили для де¬ монстрации в публике. В здании Палаты весов на сохранив¬ шейся внутренней стене уже не существующего Theatri Anato- mici [Анатомического театра] еще и сегодня можно прочитать оправдание использования тела для обучения хирургов: «Зло¬ деи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми». 480